中医基础理论——病机

第八章 病机

病机的概念:病机,指疾病发生、发展及其变化的机理,又称病理,包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理,它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。

中医学认为,疾病的发生、发展和变化,与患病机体的体质强弱和致病邪气的性质密切相关。病邪作用于人体,人体正气奋起而抗邪,引起了正邪相争。斗争的结果,邪气对人体的损害居于主导地位,破坏了人体阴阳的相对平衡,或使脏腑气机升降失常,或使气血功能紊乱,并进而影响全身脏腑组织器官的生理活动,从而产生了一系列的病理变化。

“病机”二字,首见于《素问·至真要大论》,该篇数次提到病机,并强调其重要性,如“谨候气宜,无失病机”,“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”;又从临床常见的病证中,总结归纳为十九条,即后世所称的“病机十九条”。对于“病机”二字的原意,前人释为“病之机要”,“病之机括”,含有疾病之关键的意思。

病机学说的内容:病机学说是阐明疾病发生、发展和变化规律的学说,其任务旨在揭示疾病的本质,是对疾病进行正确诊断和有效防治的理论基础。病机学说的内容,包括疾病发生的机理、病变的机理、病程演变的机理三个部分。

中医病机学是根据以五脏为中心的脏象学说,把局部病变同机体全身状况联系起来,从机体内部脏腑经络之间的相互联系和制约关系来探讨疾病的发展和转变,从而形成了注重整体联系的病理观。中医病机学认为,人体脏腑之间,不仅在生理上而且在病理上,存在着相互联系和相互制约的关系。五脏相通,移皆有次。疾病发生时·,各脏腑病变按一定规律互相影响。中医学用五行生克乘侮理论来解释脏腑之间病理上的相互影响以及疾病的传变规律。

当然,疾病的发展传变也有不以次相传的特殊情况,如溺水卒死是不可预测的意外情况,不能机械地按照以次相传的模式制定诊疗计划。中医学在疾病发展和转变上,既看到了五脏相通,移皆有次的一般规律,又指出了疾病或其传化有不以次的特殊情况,把矛盾的普遍性和特殊性统一起来,体现了丰富的辩证法思想。

总之,中医的病机学说,不仅坚持了唯物主义的病因观,而且还通过阴阳五行学说和脏象学说等把人体同外界环境及人体内部各脏腑经络之间的相互联系、相互制约的关系结合起来,既强调了正气在发病过程中的决定作用,又重视邪气的重要作用,把疾病看成是人体内外环境邪正斗争的表现,是人体阴阳相对平衡状态受到破坏的结果。既注意到病变局部与整体的联系,又注意疾病的发展和传变;既看到疾病传变的一般规律,又注意疾病传变的特殊情况,从整体联系和运动变化的观点来认识疾病的发生、发展和变化过程,坚持了唯物辩证的病理学观点。

 

第一节 发病机理

发病机理,是指人体疾病发生的机制和原理,它是研究人体疾病发生的一般规律的学说。

一、健康与疾病

人体与外界环境之间,以及人体内部各脏腑之间的阴阳必须保持相对的平衡,这种阴平阳秘的关系是维持正常活动的基础。机体的阴阳平衡标志着健康。健康包括机体内部脏腑经络、气血津液、形与神的阴阳平衡,和机体与外界环境(包括自然环境和社会环境)的阴阳平衡。健康意味着形体血肉、精神心理和环境适应的完好状态,而不仅仅是没有疾病和虚弱。机体的阴阳平衡是动态平衡,健康是机体的阴阳平衡。因此,健康是一个动态的概念。

疾病是指机体在一定条件下,由病因与机体相互作用而产生的一个邪正斗争的有规律过程,表现为机体脏腑经络功能异常,气血紊乱,阴阳失调,对外界环境适应能力降低,劳动能力明显下降或丧失,并出现一系列的临床症状与体征。换言之,疾病是机体在一定病因的作用下,机体阴阳失调而发生的异常生命活动过程。

中医学认为,人体的生命活动是一个矛盾运动过程。人体与自然环境,以及人体内在环境之间,存在着整体统一的联系,维持相对的动态平衡,从而保持着人体的正常生理活动,即健康状态。但机体时刻受着内外因素的影响,干扰着这种动态平衡状态。在一般情况下,人体的自身调节机能尚能维持这种平衡状态,保持健康,即“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·生气通天论》)。如果内外因素的影响超过了人体的适应力,破坏了人体的阴阳动态平衡,而人体的调节机能又不能立即消除这种干扰,以恢复生理上的平衡时,人体就会出现阴阳失调,而发生疾病。若经过适当的治疗等使人体重新建立这种平衡,即恢复了健康。健康与疾病共存于机体之中,在同一机体内此消彼长,成为矛盾的统一体。

二、发病机理

在疾病的发生发展过程中,致病因素引起的各种病理性损害与人体正气抗损害的反应相互斗争,贯穿于疾病发展过程的始终,矛盾双方斗争力量的对比,决定着疾病发展的方向和结局。因此,发病学的任务就是研究疾病发生发展和结局的一般规律。

中医发病学认为疾病是人体正常生理功能在某种程度上的破坏,疾病的过程就是邪正斗争的过程。在人体的生命活动中,一方面正气发挥着它的维持人体正常生理机能的作用,另一方面,人体也无时无刻不在受着邪气的侵袭,二者不断地发生斗争,也不断地取得平衡和统一,保证了人体的健康。因此,疾病的发生,决定于正气和邪气双方斗争的结果。中医发病学既强调人体正气在发病上的决定作用,又不排除邪气的重要作用,并且认为邪气在一定条件下也可以起决定性的作用。

疾病的发生主要关系到邪气和正气两个方面。

(一)邪正斗争与发病

1.正气与邪气的概念:正气,简称正,通常与邪气相对而言,是人体机能的总称,即人体正常机能及所产生的各种维护健康的能力,包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和康复自愈能力。

正气的作用方式有三:①自我调节,以适应内外环境的变化,维持阴阳的协调平衡,保持和促进健康;②抗邪防病,或疾病发生后驱邪外出;③自我康复,病后或虚弱时自我修复,恢复健康。

邪气,又称病邪,简称邪,与正气相对而言,泛指各种致病因素。包括存在于外界环境之中和人体内部产生的各种具有致病或损伤正气作用的因素。诸如前述的六淫、疫疠、七情、外伤及痰饮和瘀血等。

2.邪正斗争与发病:疾病的发生、发展和变化,是在一定条件下邪正斗争的结果。中医学认为,在疾病发生发展过程中,病邪侵害和正气虚弱都是必不可少的因素。既强调“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),“不得虚,邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生》),同时也强调“必有因加而发”,告诫人们“避其毒气”。邪气与正气的斗争贯穿于疾病过程的始终,两者互相联系又相互斗争,是推动疾病发展的动力。邪气与正气的斗争以及它们之间的力量的对比常常影响着疾病的发展方向和转归。中医学在重视邪气对疾病发生的重要作用的同时,更重视正气在疾病发生中的主要作用,两者都能起决定作用。

(1)正气在发病中的作用:中医发病学非常重视正气在邪正斗争中的主导作用。在一般情况下,若人体脏腑功能正常,气血充盈,卫外固密,常足以抗御邪气的侵袭,病邪便难以侵入,即使邪气侵人,亦能驱邪外出。因此,一般不易发病,即使发病也较轻浅易愈。当正气不足时,或邪气的致病能力超过正气的抗病能力的限度时,邪正之间的力量对比表现为邪盛正衰,正气无力抗邪,感邪后又不能及时驱邪外出,更无力尽快修复病邪对机体造成的损伤,及时调节紊乱的机能活动,于是发生疾病。所谓“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),“凡风寒感人,由皮毛而人;瘟疫感人,由口鼻而人。总由正气适逢亏欠,邪气方能干犯”(《医论三十篇》)。因此,在病邪侵入之后,机体是否发病了一般是由正气盛衰所决定的。正能抗邪,正盛邪却,则不发病;正不敌邪,正虚邪侵,则发病。人体正虚的程度各不相同,因而形成疾病的严重程度不一。一般而言,人感受邪气而生病,多是摄生不当,机体的抵抗力一时性下降,给邪气以可乘之机。邪气侵入以后,人体正气也能奋起抗邪,但在邪气尚未被祛除之前,生理功能已经受到破坏,所以会有相应的临床症状,从而说明某一性质的疾病已经形成。但是,素体虚弱的病人,往往要待邪气侵入到一定的深度以后,正气才能被激发。因此,其病位较深,病情较重。“邪乘虚人,一分虚则感一分邪以凑之,十分虚则感十分邪”(《医原纪略》)。在一般情况下,正虚的程度与感邪为病的轻重是相一致的。

邪气侵入人体以后,究竟停留于何处而为病,这取决于人体各部分正气之强弱。一般说来,人体哪一部分正气不足,邪气即易于损伤哪一部分而发病。如脏气不足,病在脏;腑气不足,病在腑;经脉不足,病在经脉。

由上可知,人体正气的强弱,可以决定疾病的发生与否,并与发病部位、病变程度轻重有关。所以,正气不足是发病的主要因素。从疾病的发生来看,人体脏腑功能正常,正气旺盛,气血充盈,卫外固密,病邪就难以侵入,疾病也就无从发生。从人体受邪之后看,正气不甚衰者,即使受邪,也较轻浅,病情多不深重;正气虚弱者,即使轻微受邪,亦可发生疾病或加重病情。从发病的时间来看,正气不很弱者,不一定立即发病,而只有正气不足时,才能立即发病。即只有在人体正气相对虚弱,卫外不固,抗邪无力的情况下,邪气方能乘虚侵入,使人体阴阳失调、脏腑经络功能紊乱,而发生疾病

(2)邪气在发病中的作用:中医重视正气,强调正气在发病中的主导地位,并不排除邪气对疾病发生的重要作用。邪气是发病的必要条件,在一定的条件下,甚至起主导作用。如高温、高压电流、化学毒剂、枪弹杀伤、毒蛇咬伤等,即使正气强盛,也难免不被伤害。疫疠在特殊情况下,常常成为疾病发生的决定性因素,因而导致了疾病的大流行。所以中医学提出了“避其毒气”的主动预防措施,以防止传染病的发生和播散。

疾病发生以后,其病理变化与感邪的性质、轻重,以及邪气作用的部位有密切关系。

①疾病与病邪的关系:一般来说,感受阳邪,易致阳偏盛而出现实热证;感受阴邪,易致阴偏盛而出现实寒证。如火为阳邪,心火炽盛,则现面赤舌疮、心烦失眠、小便短赤等实热之证:而寒为阴邪,寒邪直中,伤及脾胃,则现吐泻清稀、脘腹冷痛、小便清长等阴寒之候。

②疾病与感邪轻重的关系:疾病的轻重,除体质因素外,决定于感邪的轻重,邪轻则病轻,邪重则病重。例如,同一风邪袭人,因感邪轻重不一,其病则有伤寒和伤风之异,邪甚而深者为伤寒,邪轻而浅者为伤风。

③疾病与病邪所中部位的关系:病邪侵犯人体的部位不同,临床表现也不尽一致。如寒客肌表经脉,则头身四肢疼痛。寒邪犯肺,则咳嗽喘促、痰液稀白等。

(3)邪正斗争的胜负,决定发病与不发病。

正能胜邪则不发病:邪气侵袭人体时,正气奋起抗邪。若正气强盛,抗邪有力,则病邪难于侵入,或侵入后即被正气及时消除,不产生病理反应而不发病。如自然界中经常存在着各种各样的致病因素,但并不是所有接触这些因素的人都会发病,此即正能胜邪的结果。邪胜正负则发病:在正邪斗争过程中,若邪气偏胜,正气相对不足,邪胜正负,从而使脏腑阴阳、气血失调,气机逆乱,便可导致疾病的发生。

发病以后,由于正气强弱的差异、病邪性质的不同和感邪的轻重,以及所在部位的浅深,从而产生不同的病证。

中医学坚持“邪正相搏”的发病观点,提出了“正气内虚”和“因加而发”之说。认为人体受邪之后,邪留体内,当时可不出现任何症状。由于某种因素,如饮食起居失调,或情志变动等,造成人体气血运行失常,抗病机能衰退,病邪乘机而起与正气相搏而发病。故临床上常见某些疾患,随着正气的时衰时盛,而出现时发时愈,或愈而复发的情况。所以,病邪虽可致病,但多是在正气虚衰的条件下,才能为害成病。

由此可见,正气和邪气是相互对抗、相互矛盾的两个方面。正气与邪气不断地进行斗争,疾病的发生决定于正气和邪气双方斗争的结果。中医学就从这两个方面的辩证关系出发,建立了发病学的基本观点,既强调了人体正气在发病上的决定作用,又不排除邪气的致病条件,这是中医发病学的基本特点。.

(二)影响发病的因素

正气和邪气是决定疾病能否发生的基本因素,邪正斗争决定疾病发生发展的过程。正气和邪气以及邪正斗争是受机体内外各种因素影响的。机体的外环境包括自然环境和社会环境。主要与邪气的性质和量有关。机体的内环境包括体质因素、精神状态和遗传因素等,与人体正气相关。

1.外环境与发病:人是生存在一定的环境之中的。不同的地区、不同的时间、不同工作条件,环境各不相同。不同的环境能对人体造成不同的影响,因而其发病情况也有差异。一般地说,人长期生活于某一较为稳定的环境中,便会获得对此种环境的适应性,因此不易生病;若环境突然发生了变化,人在短时间内不能适应这种变化,就会感受外邪而发病。

(1)自然环境与发病:自然环境包括季节气候、地理特点及生活工作环境等。人与自然息息相关。自然环境因素对疾病的发生有着一定的影响,既可成为直接引发疾病的条件,又可成为影响疾病发生的因素。

季节气候与发病:人体生活在一定的气候环境中。自然界气候的变化,不仅是六淫、疫气产生的条件,而且又能影响机体的调节和适应能力,影响着正气的盛衰。

天人相应,人随着季节气候的演变而产生相应的生理变化。脏腑、经络之气,在不同的时令又各有旺衰,人对不同气候的适应能力也有所差异。因此,不同的季节,就有不同的易感之邪和易患之病。如春易伤风、夏易中暑、秋易伤燥、冬易病寒等。所谓“四时之气,更伤五脏”(《素问·生气通天论》)。疫疠的暴发或流行,也与自然气候的变化密切相关。反常的气候,一方面使正气的调和能力不及而处于易病状态,另一方面又促成了某些疫疠病邪的孳生与传播,从而易于发生“时行疫气”。

地理特点与发病:地域不同,其气候特点、水土性质、物产及人们生活习俗的差异,对疾病的发生有着重要影响,甚则形成地域性的常见病和多发病。一般说来,西北之域,地势高峻,居处干燥,气候寒凉而多风,水土刚强,人之腠理常闭而少开,故多风寒中伤或燥气为病;东南之方,地势低下,居处卑湿,气候温暖或炎热潮湿,水土薄弱,人之腠理常开而少闭,故多湿邪或湿热为病。

现代流行病学和地质学研究表明,地壳表面元素分布的不均一性(包括水质的差异),在一定程度上影响着世界各地区人类乃至所有生物的生长发育和生理、病理,使得一些疾病带有强烈的地区性和地方性。例如,中国东南沿海及长江流域多血吸虫病和钩端螺旋体病之流行,东北、西北二方则多有克山病及大骨节病的发生。鼻咽癌以广东为高发,食道癌则以华北、西北一些地方及习食酸菜的地区为多发,肝癌的高发地区是江苏省启东县等。瘿病则以水土作物中缺碘之地好发,脚气病则以常食精白米为主粮的地区易发。此外,易地而居,或异域旅行,也可因地域环境骤然变化一时难以适应当地的水土气候,而促使疾病发生或加重。此即一般称作的“水土不服”。

工作生活环境与发病:生活居处与劳作环境的不同,亦可成为影响疾病发生或诱发的因素。如,生活居处潮湿阴暗或空气秽浊,易感寒湿或秽浊之邪。夏月炎热季节,在野外操作,容易中暑;冬月严寒,在野外工作,容易受风寒或冻伤;渔民水上作业,易感阴湿之气而发病;矿工在石粉迷雾中劳动,易为尘毒伤肺而成肺痨等等。

此外,不良的生活习惯,生活无规律,作息无常,以及个人和环境卫生不佳等,都会影响人体的正气而使人体易患疾病。

(2)社会环境与发病:人生活在一定的社会环境之中。因此,疾病的发生也必然与社会环境密切相关。一般而言先进的社会组织、社会福利,公共卫生条件较好,能有效地减少疾病的发生。落后的社会组织、福利及卫生条件较差,增加了发病机会。随着工业化社会的发展,环境污染包括噪声污染、空气污染、水源污染及土壤污染等成了严重威胁人类健康的新的致病因素,从而出现了许多前所没有的疾病,如噪音病、水俣病、放射病等。

2.内环境与发病:人体的内环境是生命存在的依据,它由脏腑经络、形体官窍等组织结构和精气血津液等生命物质及其功能活动共同构成。人体通过阴阳五行调节、脏腑经络调节、气机升降出入调节等调节机制,保持了内环境的相对稳定。在正常情况下,人体通过内环境的自我调节来适应变化着的外环境,使机体内外环境的阴阳平衡,从而维持内环境相对的动态平衡或稳态。但是,由于种种原因,人体内环境有时会失去正常的调节控制能力,不能很好地适应外环境,从而导致内环境阴阳气血失衡。影响内环境的因素有体质、精神状态和遗传因素等。

(1)体质因素:个体的体质特征,往往决定其对某些外邪的易感性及某些疾病的易罹倾向。体质是影响发病的重要因素。感受外邪后,发病与否及发病证型也往往取决于体质。不同体质的人所易感受的致病因素或好发疾病各不相同,而某一特殊体质的人,往往表现为对某种致病因素的易感性或好发某种疾病。如,肥人多痰湿,善病中风;瘦人多火,易得劳嗽;老年人肾气虚衰,故多病痰饮咳喘等。不同体质的人,对相同的致病因素或疾病的耐受性也有所不同。一般地说,体质强壮者对邪气耐受性较好,不易发病;体质虚弱者对邪气耐受性较差,容易发病。也就是说,要使体质强壮者发病,邪气必须较盛,而体质虚弱者只要感受轻微之邪就可发病。强壮者发病多实,虚弱者发病易虚。“有人于此,并行而立,其年之长少等也,衣之厚薄均也,卒然遇烈风暴雨,或病,或不病,或皆病,或皆不病”(《灵枢·论勇》)。具体说来,不同体质类型的人所能耐受的邪气各不相同。例如,体质的偏阴或偏阳,可影响机体对寒热的耐受性。阳偏盛者,其耐寒性高,感受一般寒邪不发病,或稍有不适可自愈,而遇热邪却易病,甚至直犯阳明。阴虚者稍遇热邪即病,热邪甚则有热中厥阴,出现逆传心包或肢厥风动之变。阴偏盛或阳衰者,其耐热性较高,而感受寒邪却易发病,甚至直中三阴。

外邪入侵,其致病性质随体质而化。外邪侵人人体后,究竟发为何种性质的病证,并不完全取决于邪气的性质,而往往与体质类型有关。人的体质有阴阳之偏,·外邪入侵后,邪气致病因人而化,病证的性质和表现也随之发生变化。“人感受邪气虽一,因其形脏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也”(《医宗金鉴·伤寒心法要诀》)。

病情从体质而变化谓之从化。感受外邪之后,由于体质的特殊性,病理性质往往发生不同的变化。如同为感受风寒邪气,阳热体质者多从阳化热,而阴寒体质则易于从阴化寒。故,曰:“盖以人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化……物盛从化,理固然也”(《医宗金鉴·订正伤寒论注》)。总之,体质的特殊性,不仅决定对某些病邪或疾病的易感性,而且也决定疾病的发展过程。

(2)精神因素:人的精神状态对正气的盛衰有很大的影响。精神状态受情志因素影响,情志舒畅,精神愉快,气机畅通,气血调和,脏腑功能协调,则正气旺盛,邪气难于入侵;若情志不畅,精神异常,气机逆乱,阴阳气血失调,脏腑功能异常,则正气减弱而易于发病。精神情志因素不仅关系到疾病的发生与否,而且与疾病的发展过程有密切关系。精神情志状态不同,其发病的缓急、病变的证候类型也不尽一致。大怒、大喜、大悲、大惊等剧烈的情志波动,易于引起急性发病。如,五志过极,心火暴盛,阳气佛郁,心神昏冒,则突然倒仆;神虚胆怯之人,有所惊骇,则心神慌乱,气血失主,而骤然昏闷等。若所愿不遂,抑。郁不已,久悲失志等持续过久,可影响脏腑气血的生理功能而促发疾病,且起病缓慢。一般来说,兴奋性的精神状态多致实证,抑郁性的精神状态易致虚证:但是,因素质有强弱,故兼夹错杂之证亦常发生。如长期处于紧张的精神状态下,可使阴精损耗,以致肝阳偏亢,心火偏旺,出现头痛、眩晕、心悸、失眠等病症。

总之,七情为人之常性,但不良的精神情志,不仅能削弱人的正气,使之易于感受邪气而发病,而且又是内伤疾病的重要因素,通过影响脏腑的生理功能而发病。所谓“动之则先自脏郁而发,外形于肢体”(《三因极一病证方论》),最终形成“因郁致病”,“因病致郁”,“郁—>病一郁”的恶性循环。

(3)遗传因素:中医学把遗传因素看成是胎传因素之一,遗传因素与先天禀赋有关。遗传因素从两个方面影响疾病的发生。一是由遗传因素而影响体质类型,不同体质类型在后天对外邪的易感性和耐受性不同,因此疾病的发生情况也有差异。二是在人类遗传过程中,亲代所发生的某些疾病也相应地遗传给了子代。由遗传因素导致的疾病,称之为“遗传病”。遗传病有一定的特点和规律。遗传疾病是从父母接受到致病基因所引起的,在胎儿时期就已形成,或处于潜在状态。遗传疾病是终生的,除非经特殊治疗或死亡,患者将痛苦一生。遗传疾病是以垂直方式一代传给一代,疾病常常以一定的比例出现于同一家庭的成员中。

中医学认为,遗传病是由先天禀赋不足所致,其病机为肾的精气阴阳亏虚。肾为先天之本,肾阴阳为人体阴阳的根本,肾虚必然导致人体气血阴阳不充,影响脏腑的正常生理活动,从而出现相应的病理变化。

综上所述,中医的发病学认为,疾病的发生关系到正气和邪气两个方面,正气不足是发病的内在因素,邪气是导致发病的重要条件。内外环境通过影响正气和邪气的盛衰而影响人体的发病。如体质、精神状态以及遗传因素等影响着正气的强弱。若先天禀赋不足,体质虚弱,情志不畅,则正气减弱,抗病力衰退,邪气则易于入侵而发病。

三、发病类型

邪气的种类、性质和致病途径及其作用不同,个体的体质和正气强弱不一,所以其发病类型也有区别。发病类型大致有卒发、伏发、徐发、间发、继发、合病与并病、复发等。

(一)卒发

卒发,又称顿发,即感而即发,急暴突然之意。一般多见以下几种情况:

1.感邪较甚:六淫之邪侵入,若邪气较盛,则感邪之后随即发病。如新感伤寒或温病,是外感热病中最常见的发病类型。外感风寒、风热、燥热、温热、温毒等病邪为病,多感而即发,随感随发。

2.情志遽变:急剧的激情波动,如暴怒、悲伤欲绝等情志变化,导致人的气血逆乱,而病变顷刻而发,出现猝然昏仆、半身不遂、胸痹心痛、脉绝不至等危急重证:

3.疫气致病:发病暴急,来势凶猛,病情危笃,常相“染易”,以致迅速扩散,广为流行:某些疫气,其性毒烈,致病力强,善“染易”流行而暴发,危害尤大,故又称暴发、

4.毒物所伤:误服毒物,被毒虫毒蛇咬伤,吸人毒秽之气等,均可使人中毒而发病急骤。

5.急性外伤:如金刃伤、坠落伤、跌打伤、烧烫伤,冻伤,触电伤、枪弹伤等,均可直接而迅速致病。

(二)伏发

伏发,即伏而后发,指某些病邪传人人体后,不即时发病而潜伏于内,经一段时间后,或在一定诱因作用下才发病。如破伤风、狂犬病等,均经一段潜伏期后才发病。有些外感性疾病,也常需经过一定的潜伏期,如“伏气温病”、“伏暑”等均属此类。

新感与伏气是相对而言的。在温病学上,感受病邪之后,迅即发病者,为新感或新感温病。新感温病,随感随发,初起即见风寒表证。藏于体内而不立即发病的病邪谓之伏邪,又称之伏气。由伏邪所致之病名为伏气温病。伏气温病,初起不见表证,而即见里热甚至血分热证。若内有伏邪,由新感触动而发病,称为新感引动伏邪。

(三)徐发

徐缓发病谓之徐发,又称缓发,系与卒发相对而言。徐发亦与致病因素的种类、性质及其致病作用,以及体质因素等密切相关。

以外感性病因而言,寒湿邪气,其性属阴,凝滞、粘滞、重着,病多缓起。如,风寒湿痹阻滞肌肉筋脉关节而疼痛、重着、麻木等。某些高年患者,正气已虚,虽感外邪,常可徐缓起病,即与机体反应性低下有关:

内伤因素致病,如思虑过度、忧恚不释、房事不节、嗜酒成癖、嗜食膏粱厚昧等,常可引起机体的渐进性病理改变,积以时日,就呈现出种种明显的临床症状与体征。

(四)继发

继发,系指在原发疾病的基础上继续发生新的病证。继发病必然以原发病为前提,二者之间有着密切的病理联系。例如:病毒性肝炎所致的胁痛、黄疸等,若失治或治疗失当,日久可继发致生“症积”、“臌胀”。亦如:症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。间日疟反复发作,可继发出现“疟母”(脾脏肿大);小儿久泻或虫积,营养不良,则致生“疳积”;久罹眩晕,由于忧思恼怒,饮食失宜,劳累过度,有的可发为“中风”,出现猝然昏仆、面瘫、半身不遂等症状。

(五)合病与并病

凡两经或三经的病证同时出现者,称之为合病;若一经病证未罢又出现另一经病证者,则称为并病。合病与并病的区别,主要在于发病时间上的差异,即合病为同时并见,并病则依次出现。

合病多见于病邪较盛之时。由于邪盛,可同时侵犯两经,如伤寒之太阳与少阳合病、太阳与阳明合病等,甚则有太阳、阳明与少阳之三阳合病者。

至于并病,则多体现于病位传变之中。病位的传变,是病变过程中病变部位发生了相对转移的现象,并且,原始病位的病变依然存在。在不同类别的疾病中,病位的传变也很复杂,即病有一定之传变,有无定之传变。所谓一定之传变,多表现出传变的规律,如六经、卫气营血、三焦传变规律等;所谓无定之传变,是指在上述一般规律之外的具体疾病的病后增病,即可视为并发病症。如胃脘痛可并发大量出血、腹痛、厥脱、反胃等。

(六)复发

所谓复发,是重新发作的疾病,又称为“复病”。复病具有如下特点:其临床表现类似初病,但又不仅是原有病理过程的再现,而是因诱发因素作用于旧疾之宿根,机体遭受到再一次的病理性损害而旧病复发。复发的次数愈多,静止期的恢复就愈不完全,预后也就愈差,并常可遗留下后遗症。所谓后遗症,是主病在好转或痊愈过程中未能恢复的机体损害,是与主病有着因果联系的疾病过程。

1.复发的基本条件:疾病复发的基本条件有三:其一,邪未尽除。就病邪而论,疾病初愈,病邪已去大半,犹未尽除。因为尚有余邪未尽,便为复发提供了必要的条件。若邪已尽除,则不可能再复发。因此,邪未尽除是复发的首要条件。其二,正虚未复。因为疾病导致正气受损,疾病初愈时正气尚未完全恢复。若正气不虚,必能除邪务尽,也不会出现旧病复发。所以,正虚未复也是疾病复发中必不可少的因素。其三,诱因。如新感病邪,过于劳累,均可助邪而伤正,使正气更虚,余邪复炽,引起旧病复发。其他如饮食不慎,用药不当,亦可伤正助邪,导致复发。

2.复发的主要类型:由于病邪的性质不同,人体正气的盛衰各异,因而复发大体上可以分为疾病少愈即复发、休止与复发交替和急性发作与慢性缓解期交替等三种类型。

(1)疾病少愈即复发:这种复发类型多见于较重的外感热病。多因饮食不慎,用药不当,或过早操劳,使正气受损,余火复燃,引起复发。如湿温恢复期,病人脉静身凉,疲乏无力,胃纳渐开。若安静休启,,进食清淡易于消化的半流质饮食,自当逐渐康复。若饮食失宜,进食不易消化的偏硬的或厚味饮食,则食积与余热相搏,每易引起复发,不但身热复炽,且常出现腹痛、便血,甚至危及生命。

(2)休止与复发交替:这种复发类型在初次患病时即有宿根伏于体内,虽经治疗,症状和体征均已消除,但宿根未除,一旦正气不足,或感新邪引动宿邪,即可旧病复发。例如,哮喘病,有痰饮宿根胶着于胸膈,休止时宛若平人。但当气候骤变,新感外邪引动伏邪,或过度疲劳,正气暂虚,无力制邪时,痰饮即泛起,上壅气道,使肺气不畅,呼吸不利,张口抬肩而息,喉中痰鸣如拽锯,哮喘复发。经过适当治疗,痰鸣气喘消除,又与常人无异。但胸膈中宿痰不除,终有复发之虞。欲除尽宿根,确非易事。

(3)急性发作与慢性缓解交替:这种复发类型实际上是慢性疾病症状较轻的缓解期与症状较重的急性发作期的交替。例如,胆石症,结石为有形之病理产物,会阻碍气机,而致肝气郁结。在肝疏泄正常,腑气通降适度时,病人仅感右胁下偶有不适,进食后稍觉饱胀,是谓慢性缓解期。若因情志抑郁,引起肝失疏泄,或便秘,腑气失于通降,或因进食膏粱厚味,助生肝胆湿热,使肝胆气机郁滞不通,胆绞痛发作,症见右胁下剧痛,牵引及右侧肩背,甚则因胆道阻塞而见黄疸与高热,是谓急性发作。经过适当治疗,发作渐轻,又进入缓解期。但是,胆石不除,急性发作的反复出现,总是在所难免。

从上述三种情况看,其一是急性病恢复期余邪未尽,正气已虚,适逢诱因而引起复发。若治疗中注意驱邪务尽,避免诱因,复发是可以避免的。第二、三皆因病有宿根而导致复发。宿根之形成,一是正气不足,脏腑功能失调,无力消除病邪;一是病邪之性胶着固涩,难以清除。故治疗时,一方面要扶助正气,令其祛邪有力;另一方面应根据宿邪的性质,逐步消除,持之以恒,以挖除病根。尽量减少复发,避免诱因十分重要。因此,必须认真掌握引起复发的主要诱发因素。

3.复发的诱因:复发病的诱因,是导致病理静止期趋于重新活跃的因素。诱发因素,归纳起来主要有如下几个方面:

(1)复感新邪:疾病进入静止期,余邪势衰,正亦薄弱,复感新邪势必助邪伤正,使病变再度活跃。这种重感致复多发生于热病新瘥之后,所谓:“瘥后伏热未尽,复感新邪,其病复作”(《重订通俗伤寒论·伤寒复证》)。因而,强调病后调护,慎避风邪,防寒保暖,对防止复发有着重要的意义。;

(2)食复:疾病初愈,因饮食因素而致复发者,称为“食复”。在疾病过程中,由于病邪的损害或药物的影响,脾胃已伤;“少愈”之际,受纳、腐熟、运化功能犹未复健,若多食强食,或不注意饮食宜忌,或不注意饮食卫生,可致脾胃再伤。余邪得宿食、酒毒、“发物”等之助而复作,以致复发。例如,胃脘痛、痢疾、痔疾、淋证等新瘥之后,每可因过食生冷,或食醇酒辛辣炙爝之物而诱发。鱼虾海鲜等可致瘾疹及哮病的复发等。

(3)劳复:凡病初愈,切忌操劳,宜安卧守静,以养其气。疾病初愈,若形神过劳,或早犯房事而致复病者,称为“劳复”。例如,某些外感热病的初愈阶段,可因起居劳作而复生余热;慢性水肿,以及痰饮、哮病、疝气、子宫脱垂等,均可因劳倦而复发并加重;某些病症的因劳致复,如中风的复中、真心痛的反复发作等,均一次比一次的预后更为凶险。

(4)药复:病后滥施补剂,或药物调理运用失当,而致复发者,称为“药复”。疾病新瘥,为使精气来复,或继清余邪,可辅之以药物调理。但应遵循扶正宜平补,勿助邪,祛邪宜缓攻,勿伤正的原则。尤其注意勿滥投补剂,若急于求成,迭进大补,反会导致虚不受补,或壅正助邪而引起疾病的复发,或因药害而滋生新病。

此外,气候因素、精神因素、地域因素等也可成为复发的因素。例如,某些哮病,或久病咳喘引起的“肺胀”,多在气候转变的季节或寒冬复发;许多皮肤疾患的复发或症状的加剧,与气候变化的联系至为密切。眩晕、失眠、脏躁、癫狂,以及某些月经不调病症的复发与加重,即与情志的刺激有关。

总之,中医学关于发病的理论,主要是研究与阐述病邪作用于人体,正邪相搏的发病原理,影响发病的因素,发病的途径与类型等,从而构成了中医学发病理论的主要框架。

 

第二节 基本病机

基本病机,是指在疾病过程中病理变化的一般规律及其基本原理。

中医学认为,疾病的发生、发展与变化,与机体的体质强弱和致病邪气的性质有密切关系。体质不同,病邪各异,可以产生全身或局部的多种多样的病理变化。尽管疾病的种类繁多,临床征象错综复杂,千变万化,各种疾病、各个症状都有其各自的机理,但从整体来说,总不外乎邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、气机紊乱等病机变化的一般规律。

一、邪正盛衰

邪正盛衰,,是指在疾病过程中,机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。邪正斗争,不仅关系着疾病的发生、发展和转归,而且也影响着病证的虚实变化。所以,邪正斗争是疾病病理变化的基本过程,疾病的过程也就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。

在疾病的发展变化过程中,正气和邪气的力量对比不是固定不变的,而是在正邪的斗争过程中,不断地发生着消长盛衰的变化。随着体内邪正的消长盛衰而形成了病机的虚实变化。

虚与实,体现了人体正气与病邪相互对抗消长运动形式的变化,“邪气盛则实,精气(正气)夺则虚”?致病因素作用于人体之后,在疾病的发展过程中,邪正是互为消长的,正盛则邪退,邪盛则正衰。随着邪正的消长,疾病就反映出两种不同的本质,即虚与实的变化。

(一)虚实的基本原理

虚与实是相对的而不是绝对的。

1.实:所谓实,是指邪气盛而正气尚未虚衰,以邪气盛为主要矛盾的一种病理变化。实所表现的证候称之为实证。发病后,邪气亢盛,正气不太虚,尚足以同邪气相抗衡,临床表现为亢盛有余的实证。实证必有外感六淫或痰饮、食积、瘀血等病邪滞留不解的特殊表现。一般多见于疾病的初期或中期,病程一般较短,如外感热病进入热盛期阶段,出现了以大热、大汗、大渴、脉洪大等“四大”症状,或潮热、谵语、狂躁、腹胀满坚硬而拒按、大便秘结、手足微汗出、舌苔黄燥、脉沉数有力等症状,前者称“阳明经证”,后者称“阳明腑证”。就邪正关系说来,它们皆属实,就疾病性质来说它们均属热,故称实热证。此时,邪气虽盛,但正气尚未大伤,还能奋起与邪气斗争,邪正激烈斗争的结局,以实热证的形式表现出来。或因痰、食、水、血等滞留于体内引起的痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等病变,都属于实证。

2.虚:所谓虚,是指正气不足,抗病能力减弱,以正气不足为主要矛盾的一种病理变化。虚所表现的证候,称之为虚证。或体质素虚,或疾病后期,或大病久病之后,气血不足,伤阴损阳,导致正气虚弱,正气对病邪虽然还在抗争,但力量已经显示出严重不足,难以出现较剧烈的病理反应。所以,临床上出现一系列的虚损不足的证候。虚证必有脏腑机能衰退的特殊表现,一般多见于疾病的后期和慢性疾病过程中。如大病、久病,消耗精气,或大汗、吐、利、大出血等耗伤人体气血津液、阴阳,均会导致正气虚弱,出现阴阳气血虚损之证。如崩漏,由于大量出血,其症状除了出血之外,同时伴有面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸、气短、舌淡、脉细等,称作“脾不统血”。就邪正关系而言,心脾生理功能低下,既有脾虚之证,又有心血不足之候,属虚证。

(二)虚实错杂

虚实错杂包括虚中夹实和实中夹虚两种病理变化。在疾病过程中,邪正的消长盛衰,不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化,而且由于疾病的失治或治疗不当,以致病邪久留,损伤了人体的正气;或因正气本虚,无力驱邪外出,而致水湿、痰饮、瘀血等病理产物的凝结阻滞,往往可以形成虚实同时存在的虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。

1.虚中夹实:虚中夹实是指以虚为主,又兼夹实候的病理变化。如脾阳不振之水肿即属于此。脾阳不振,运化无权,皆为虚候;水湿停聚,发为浮肿为实。上述病理变化以虚为主,实居其次。

2.实中夹虚:实中夹虚是以实为主,兼见虚候的一种病理变化。如外感热病在发展过程中,常见实热伤津之象,因邪热炽盛而见高热、汗出、便秘、舌红、脉数之实象,又兼口渴、尿短赤等邪热伤津之征,病本为实为热,津伤源于实热,而属于虚,此为实中夹虚。分析虚实错杂的病机,应根据邪正之孰缓孰急,虚实之孰多孰少,来确定虚实之主次。

(三)虚实转化

疾病发生后,邪正双方力量的对比经常发生变化,因而疾病在一定条件下也常常发生实证转虚,因虚致实的病理变化。

1.由实转虚:疾病在发展过程中,邪气盛,正气不衰,由于误治、失治,病情迁延,虽然邪气渐去,但是人体的正气、脏腑的生理功能已受到损伤,因而疾病的病理变化由实转虚。例如,外感性疾患,疾病初期多属于实,如表寒证或表热证等,由于治疗不及时或治疗不当,护理失宜,或年高体弱,抗病能力较差,从而病情迁延不愈,正气日损,可逐渐形成肌肉消瘦、纳呆食少、面色不华、气短乏力等肺脾功能衰减之虚象,这是由实转虚。

2.因虚致实:所谓因虚致实,是由于正气本虚,脏腑生理功能低下,导致气、血、水等不能正常运行,产生了气滞、瘀血、痰饮、水湿等实邪停留体内之害。此时,虽然邪实明苎,但正气亦不足,脏腑亦衰,故谓之因虚致实。如肾阳虚衰,不能主水,而形成的阳虚水停之候,既有肾脏温化功能减退的虚象,又有水液停留于体内的一派邪实之象,这种水湿泛滥乃由肾阳不足,气化失常所致,故称之为因虚致实。实际上,因虚致实是正气不足,邪气亢盛的一种虚实错杂的病理变化。

(四)虚实真假

病机的或实或虚,在临床上均有一定的征象。但必须指出,临床上的征象,仅仅是疾病的现象,在一般情况下,即现象与本质相一致的情况下,可以反映病机的虚或实。但在特殊情况下,即现象与本质不完全一致的情况下,在临床上往往会出现与疾病本质不符的许多假象,因而有。至虚有盛候”的真虚假实和“大实有羸状,,的真实假虚的病理变化。虽然假象也是由疾病的本质所决定的,是疾病本质的表现,但它并不如真象那样更直接地反映疾病的本质,往往会把疾病的本质掩盖起来。因此,我们要详细地占有临床资料,全面地分析疾病的现象,从而揭示病机的真正本质。

1.真虚假实(至虚有盛候):真虚假实之虚指病理变化的本质,而实则是表面现象,是假象。如正气虚弱的人,因脏腑虚衰,气血不足,运化无力,有时反出现类似“实,,的表现。一方面可以见到纳呆食少、疲乏无力、舌胖嫩苔润、脉虚无力等正气虚弱的表现,同时又可见腹满、腹胀、腹痛等一些类似“实”的症状。但其腹虽满,却有时减轻,不似实证之腹满不减或减不足言;腹虽胀,但有时和缓,不若实证之常急不缓;腹虽痛,但喜按,与实证之腹痛拒按不同c所以,病机的本质为虚,实为假象,即真虚假实。

2.真实假虚(大实有赢状):真实假虚病机本质为实,而虚则是表面现象,为假象。如热结肠胃、痰食壅滞、湿热内蕴、大积大聚等,使经络阻滞,气血不能畅达,反而出现一些类似虚的假象。如热结肠胃,里热炽盛之病人,一方面见到大便秘结、腹满硬痛拒按、潮热谵语、舌苔黄燥等实证的表现,有时又可出现精神萎靡、不欲多言,但语声高亢气粗,肢体倦怠,但稍动则舒适;大便下利,但得泄而反快。究其本质,是实而不是虚。总之,在疾病的发生和发展过程中,病机的虚和实,都只是相对的而不是绝对的。由实转虚、因虚致实和虚实夹杂,常常是疾病发展过程中的必然趋势。因此,在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化,而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。

二、阴阳失调

阴阳失调,是机体阴阳消长失去平衡的统称,是指机体在疾病过程中,由于致病因素的作用,导致机体的阴阳消长失去相对的平衡,所出现的阴不制阳、阳不制阴的病理变化。阴阳失调又是脏腑、经络、气血、营卫等相互关系失调,以及表里出入、上下升降等气机运动失常的概括。由于六淫、七情、饮食、劳倦等各种致病因素作用于人体,也必须通过机体内部的阴阳失调,才能形成疾病,所以,阴阳失调又是疾病发生、发展变化的内在根据。

阴阳失调的病理变化,其主要表现,不外阴阳盛衰、阴阳互损、阴阳格拒、阴阳转化以.,及阴阳亡失等几个方面,其中阴阳偏盛偏衰则是各种疾病最基本的病理变化,这种变化通过疾病性质的寒热而表现出来。

(一)阴阳盛衰

阴阳盛衰,是阴和阳的偏盛或偏衰,而表现为或寒或热、或实或虚的病理变化,其表现形式有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚四种。

1.阴阳偏盛:阴或阳的偏盛,主要是指“邪气盛则实”的病理变化。“阳盛则热,阴盛则寒”是阳偏盛和阴偏盛病机的特点。前者其病属热属实,后者其病属寒属实。

阳长则阴消,阴长则阳消,所以,“阳盛则阴病,阴盛则阳病”(《素问·阴阳应象大论》)是阳偏盛或阴偏盛等病理变化的必然发展趋势。

(1)阳盛则热:阳盛是指机体在疾病发展过程中,所出现的阳气偏亢,脏腑经络机能亢进,邪热过盛的病理变化。阳盛则热是由于感受温热阳邪,或感受阴邪而从阳化热,或七情内伤,五志过极而化火,或因气滞、血瘀、痰浊、食积等郁而化热化火所致。

阳盛则热的病机特点,多表现为阳盛而阴未虚的实热证。阳以热、动、燥为其特点,故阳气偏盛产生热性病变,以及燥、动之象,出现发热、烦躁、舌红苔黄、脉数等。故曰:“阳盛则热”;由于阳的一方偏盛会导致阴的一方相对偏衰,所以除上述临床表现外,同时还会出现口渴、小便短少、大便干燥等阳盛伤阴,阴液不足的症状,故称“阳盛则阴病”,但矛盾的主要方面在于阳盛。

但需要指出,“阳盛则阴病”,阳盛则阴虚。在病机上,必须分清阴是相对不足还是绝对亏虚。·邪客于阳而致阳盛,阳盛必损阴,但阴虽亏而尚未达到阴虚的程度,阴仅相对不足,其病机为阳盛而阴未虚。若阴由相对的不足转而成为绝对的虚损,阳盛与阴虚并存或只有阴虚而无阳盛,则病机便从实热转化为实热兼阴亏或阴虚内热。

(2)阴盛则寒:阴盛,是指机体在疾病过程中所出现的一种阴气偏盛,机能障碍或减退,阴寒过盛以及病理性代谢产物积聚的病理变化。阴盛则寒多由感受寒湿阴邪,或过食生冷,寒湿中阻,阳不制阴而致阴寒内盛之故。

一般地说,阴盛则寒的病机特点,多表现为阴盛而阳未虚的实寒证。阴以寒、静、湿为其特点,故阴偏盛产生的寒性病变以及湿、静之象,表现为形寒、肢冷、喜暖、口淡不渴、苔白、脉迟等。所以说:“阴盛则寒”。由于阴的一方偏盛,常常耗伤阳气,会导致阳的一方偏衰,从而出现恶寒、腹痛、溲清便溏等。这种阳气偏衰的表现是由于阴盛所引起的,所以又称“阴盛则阳病”。

“阴盛则阳病”,阴盛则阳虚。从病机变化来说,阴盛则阳病虽然也可区分为阳的相对不足和绝对的虚损,但是,由于阳主动而易耗散,而且阴寒内盛多因素体阳虚,阳不制阴所致。所以,实际上在阴偏盛时,多同时伴有程度不同的阳气不足,难以明确区分为相对不足和绝对损伤。

2.阴阳偏衰:阴阳偏衰,是人体阴精或阳气亏虚所引起的病理变化。阳气亏虚,阳不制阴,使阴相对偏亢,形成“阳虚则寒”的虚寒证。反之,阴精亏损,阴不制阳,使阳相对偏亢,从而形成“阴虚则热”的虚热证。

(1)阳虚则寒:阳虚,是指机体阳气虚损,失于温煦,机能减退或衰弱的病理变化。形成阳偏衰的主要原因,多由于先天禀赋不足,或后天饮食失养,或劳倦内伤,或久病损伤阳气所致。一般地说,其病机特点多表现为机体阳气不足,阳不制阴,阴相对亢盛的虚寒证:阳气不足,一般以脾肾之阳虚为主,其中尤以肾阳不足为最。因为肾阳为人身诸阳之本。所以,肾阳虚衰(命门之火不足)在阳偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阳气的虚衰,阳虚则不能制阴,阳气的温煦功能减弱,经络、脏腑等组织器官的某些功能活动也因之而减弱衰退,血和津液的运行迟缓,水液不化而阴寒内盛,这就是阳虚则寒的主要机理。阳虚则寒,虽也可见到面色觥白、畏寒肢冷、舌淡、脉迟等寒象,但还有喜静蜷卧、小便清长、下利清谷等虚象。所以,阳虚则寒与阴盛则寒,不仅在病机上有所区别,而且在临床表现方面也有不同:前者是虚而有寒,后者是以寒为主,虚象不明显。

(2)阴虚则热:胡虚,是指机体精、血、津液等物质亏耗,以及阴不制阳,导致阳相对亢盛,机能虚性亢奋的病理变化。形成阴偏衰的主要原因,多由于阳邪伤阴,或因五志过极,化火伤阴,或因久病耗伤阴液所致。一般地说,其病机特点多表现为阴液不足及滋养、宁静功能减退,以及阳气相对偏盛的虚热证。

阴虚之证,五脏俱有,但一般以肝肾为主,其他三脏之阴虚,久延不愈,最终多累及肝肾。五者之间,亦多夹杂并见。临床上以肺肾阴虚、肝肾阴虚为多见。因为肾阴为诸阴之本,所以,肾阴不足在阴偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阴液不足,不能制约阳气,从而形成阴虚内热、阴虚火旺和阴虚阳亢等多种表现,如五心烦热、骨蒸潮热、面红升火、消瘦、盗汗、咽干口燥、舌红少苔、脉细数无力等,即是阴虚则热的表现。阴虚则热与阳盛则热的病机不同,其临床表现也有所区别:前者是虚而有热,后者是以热为主,虚象并不明显。

(二)阴阳互损

阴阳互损,是指在阴或阳任何一方虚损的前提下,病变发展影响到相对的一方,形成阴阳两虚的病理变化。在阴虚的基础上,继而导致阳虚,称为阴损及阳;在阳虚的基础上,继而导致阴虚,称为阳损及阴。由于肾藏精气,内寓真阴真阳,为全身阳气阴液之根本,所以,无论阴虚或阳虚,多在损及肾脏阴阳及肾本身阴阳失调的情况下,才易于发生阳损及阴或阴损及阳的阴阳互损的病理变化。

1.阴损及阳:阴损及阳,系指由于阴液亏损,累及阳气,使阳气生化不足或无所依附而耗散,从而在阴虚的基础上又导致了阳虚,形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如,临床常见的遗精、盗汗、失血等慢性消耗性病证,严重地耗伤了人体阴精,因而化生阳气的物质基础不足,发展到一定阶段就会出现自汗、畏冷、下利清谷等阳虚之候。这是由阴虚而导致阳虚,病理上称为“阴损及阳”。

2.阳损及阴:阳损及阴,系指由于阳气虚损,无阳则阴无以生,累及阴液的生化不足,从而在阳虚的基础上又导致了阴虚,形成了以阳虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如,临床上常见的水肿一病,其病机主要为阳气不足,气化失司,水液代谢障碍,津液停聚而水湿内生,溢于肌肤所致。但其病变发展则又可因阴无阳生使阴阳日益亏耗,而见形体消瘦、烦躁升火,甚则瘛疯等阴虚症状,转化为阳损及阴的阴阳两虚证。这是由阳虚而导致阴虚,病理—亡称为“阳损及阴”。

实际上,由阴或阳的一方不足导致另一方虚损,终究会导致阴阳两虚,只是程度轻重不同而已,这在脏腑,气血病理变化中是屡见不鲜的。因为肾阴为全身·阴液之本,肾阳为全身阳气之根,故阳损及阴、阴损及阳,最终又总是以肾阳、肾阴亏虚为主要病变。

(三)阴阳格拒

阴阳格拒,是阴盛至极或阳盛至极而壅遏于内,使阴气与阳气或阳气与阴气相互阻隔不通的病理变化。阴阳格拒是阴阳失调中比较特殊的一类病机,包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。阴阳相互格拒的机理,主要是由于某些原因引起阴或阳的一方偏盛至极,而壅遏于内,将另一万排斥于外,迫使阴阳之间不相维系所致。阴阳格拒表现为真寒假热或真热假寒等复杂的病理现象。

1.阴盛格阳(真寒假热):阴盛格阳,是指阴寒过盛,阳气被格拒于外,出现内真寒外假热的一种病理变化。如虚寒性疾病发展到严重阶段,其证除有阴寒过盛之四肢厥逆、下利清谷、脉微细欲绝等症状外,又见身反不恶寒(但欲盖衣被)、面颊泛红等假热之象。身反不恶寒、面颊泛红,似为热盛之证,但与四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝并见,知非真热,而是假热。

阴盛格阳,又有格阳和戴阳之分,格阳是内真寒而外假热,阴盛格阳于体表(身反不恶寒)。戴阳是下真寒而上假热,阴盛格阳于头面(面赤如妆)。格阳和戴阳均属真寒假热证,其病机同为阴阳格拒。实际上,疾病发展到阴阳格拒的严重阶段,格阳证和戴阳证常常同时出现,只是名称不同而已。

2.阳盛格阴(真热假寒):阳盛格阴,是指阳盛已极,阻拒阴气于外,出现内真热外假寒的一种病理变化。阳盛格阴是由于热极邪气深伏于里,阳气被遏,闭郁于内,不能透达于外所致。其病机的本质属热,而临床症状有某些假寒之象,故又称真热假寒。如热性病发展到极期(阳明经证——白虎汤证、阳明腑证——承气汤证,及暑厥病等),即有阳热极盛之心胸烦热、胸腹扪之灼热、口于舌燥、舌红等症状,又有阳极似阴的四肢厥冷或微畏寒等:热势愈深,四肢厥冷愈甚,所以有热深厥亦深,热微厥亦微之说。四肢厥冷是假象,系阳盛于内,格阴于外所致。

(四)阴阳转化

在疾病发展过程中,阴阳失调还可表现为阴阳的相互转化。阴阳转化包括由阳转阴和由阴转阳,

1.由阳转阴:疾病的本质本为阳气偏盛,但当阳气亢盛到一定程度时,就会向阴的方向转化。如某些急性外感性疾病,初期可以见到高热、口渴、胸痛、咳嗽、舌红、苔黄等一些热邪亢盛的表现,属于阳证。由于治疗不当或邪毒太盛等原因,可突然出现体温下降、四肢厥逆、冷汗淋漓、脉微欲绝等阴寒危象。此时,疾病的本质即由阳转化为阴,疾病的性质由热转化为寒,病理上称之为“重阳必阴”。“重阳必阴”与“阳证似阴”不同,前者的“阳”和“阴”皆为真,后者的“阳”为真,而其“阴”为假。

2.由阴转阳:疾病的本质为阴气偏盛,但当阴气亢盛到一定程度,就会向阳的方向转化。如感冒初期,可以出现恶寒重发热轻、头身疼痛、骨节疼痛、鼻塞流涕、无汗、咳嗽、苔薄白、脉浮紧等风寒束表之象,属于阴证。如治疗失误,或因体质等因素,可以发展为高热、汗出、心烦、口渴、舌红、苔黄、脉数等阳热亢盛之候。此时,疾病的本质即由阴转化为阳,疾病的性质则由寒转化为热,病理上称之为“重阴必阳”。“重阴必阳”与“阴证似阳”有本质的区别。

(五)阴阳亡失

阴阳亡失,是指机体的阴液或阳气突然大量的亡失,导致生命垂危的一种病理变化。包括亡阴和亡阳。

1.亡阳:亡阳,是指机体的阳气发生突然脱失,而致全身机能突然严重衰竭的一种病理变化。一般地说,亡阳多由于邪盛,正不敌邪,阳气突然脱失所致,也可由于素体阳虚,正气不足,疲劳过度等多种原因,或过用汗法,汗出过多,阳随阴泄,阳气外脱所致。慢性消耗性疾病的亡阳,多由于阳气的严重耗散,虚阳外越所致,其临床表现多见大汗淋漓、手足逆冷、精神疲惫、神情淡漠,甚则昏迷、脉微欲绝等一派阳气欲脱之象。

由于阳气和阴精具有依存互根的关系,亡阳则阴精无以化生而耗竭。所以,亡阳之后,继之往往出现阴竭之变,阳亡阴竭,生命就告终了。

2.亡阴:亡阴,是指由于机体阴液发生突然性的大量消耗或丢失,而致全身机能严重衰竭的一种病理变化。一般地说,亡阴多由于热邪炽盛,或邪热久留,大量煎灼阴液所致.也可由于其他因素大量耗损阴液而致亡阴,其临床表现多见汗出不止,汗热而粘、四肢温和、渴喜冷饮、身体干瘪、皮肤皱折、眼眶深陷、精神烦躁或昏迷谵妄、脉细数疾无力,或洪大按之无力。同样,由于阴液与阳气的依存互根关系,阴液亡失,则阳气所依附而涣散不收,浮越于外,故亡阴可迅速导致亡阳,阴竭则阳脱,阴阳不相维系而衰竭,生命也随之告终了。

亡阴和亡阳,在病机和临床征象等方面,虽然有所不同,但由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系。阴亡,则阳无所依附而浮越;阳亡,则阴无以化生而耗竭。故亡阴可以迅速导致亡阳,亡阳也可继而出现亡阴,最终导致“阴阳离决、精气乃绝”,生命活动终止而死亡。

综上所述,阴阳失调的病机,是以阴阳的属性,阴和阳之间存在着的相互制约、相互消长、互根互用和相互转化关系的理论,来阐释、分析、综合机体一切病理现象的机理。因此,在阴阳的偏盛和偏衰之间,亡阴和亡阳之间,都存在着密切的联系。也就是说,阴阳失调的各种病机,并不是固定不变的,而是随着病情的进退和邪正盛衰等情况的变化而变化的。

三、气血失调

气血是人体脏腑、经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础,而气血的生成与运行又有赖于脏腑生理机能的正常。因此,在病理上,脏腑发病必然会影响到全身的气血,而气血的病变也必然影响到脏腑。气血的病理变化总是通过脏腑生理机能的异常而反映出来。由于气与血之间有着密切关系,所以在病理情况下,气病必及血,血病亦及气,其中尤以气病及血为多见。

气血失调的病机,同邪正盛衰,阴阳失调一样,不仅是脏腑、经络等各种病变机理的基础,而且也是分析研究各种疾病病机的基础。

(一)气失调

气的病变,包括气的生成不足或耗散太过,气的运行失常,以及气的生理功能减退等,具体表现为气虚、气陷、气滞、气逆、气闭、气脱等几个方面。

1.气虚:气虚是指元气不足,全身或某些脏腑机能衰退的病理变化。气虚主要表现为元气不足,脏腑功能活动减退,以及机体抗病能力下降等方面,其形成的主要原因多是先天不足,或后天失养,或肺脾肾功能失调,也可因劳伤过度、久病耗伤、年老体弱所致。气虚多见于慢性疾患、老年患者、营养缺乏、疾病恢复期以及体质衰弱等病变。其临床表现以少气懒言、疲倦乏力、脉细软无力等症为重要特点。

各脏腑气虚的特点,多与其生理功能有关,如肺气虚的特点是“主气”的功能衰退;心气虚的特点是“主血脉”和“藏神”的功能衰退;脾胃气虚的特点是“腐熟水谷”和“运化精微”的功能衰退以及中气下陷等;肾气虚的特点是“藏精”、“生髓”和“气化”、“封藏”以及“纳气”等功能的衰退等。

因肺主一身之气,脾为后天之本、气血生化之源,脾肺气虚直接影响元气的生成,故临床上所谓气虚证,多是指脾气虚和肺气虚以及脾肺气虚。

气虚和阳虚,虽然都是脏腑组织机能活动的衰退和抗病能力的减弱,但气虚则是指单纯的机能减退,而阳虚则是在气虚进一步发展的基础上,出现了阳气虚少,所以气虚属于阳虚的范畴,气虚可发展为阳虚,但气虚则不一定阳虚。其区别在于:气虚是虚而无寒象,而阳虚则是虚而有寒象。

由于气与血、津液的关系极为密切,因而在气虚的情况下,必然会影响及血和津液,从而引起血和津液的多种病变。如气虚可导致血虚、血瘀和出血,也可引起津液的代谢障碍,如脾气虚不能运化水湿而形成痰饮、水肿等。

2.升降失常:升降失常包括气陷、气脱、气滞、气逆和气闭等。

(1)气陷:气陷为气虚病机之一,是以气的升举无力,应升反降为主要特征的一种病理变化。气陷多因气虚进一步发展而来。脾宜升则健,脾气虚,易导致气陷,常称“中气下陷”。机体内脏位置的相对恒定,全赖于气的正常升降出入运动。所以,在气虚而升举力量减弱的情况下,就会引起某些内脏的下垂,如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等,还可伴见腰腹胀满重坠、便意频频,以及短气乏力、语声低微、脉弱无力等症。

(2)气脱:气脱是指气虚之极而有脱失消亡之危的一种病理变化。由于体内气血津液严重损耗,以致脏腑生理功能极度衰退,真气外泄而陷于脱绝危亡之境。气脱有虚脱、暴脱之分:精气逐渐消耗,引起脏腑功能极度衰竭者,为虚脱;精气骤然消耗殆尽;引起阴竭阳亡者,为暴脱。如心气虚脱则心神浮越,脉微细欲绝;肝气虚脱则目视昏蒙,四肢微搐;脾气虚脱则肌肉大脱,泻利不止;肺气虚脱则呼吸息高,鼾声如雷;肾气虚脱则诸液滑遗,呼气困难。阴气暴脱则肤皱眶陷,烦躁昏谵;阳气暴脱则冷汗如珠,四肢厥逆等。

(3)气滞:气滞是指某些脏腑经络或局部气机郁滞的病理变化。气滞主要是由于情志内郁,或痰、湿、食、积、瘀血等阻滞,以及外伤侵袭、用力努伤、跌仆闪挫等因素,使气机阻滞而不畅,从而导致某些脏腑经络的功能失调或障碍所致,以闷胀、疼痛为其临床特点。由于人体气机升降多与肝主疏泄、肺主宣降、脾主升清、胃主降浊,以及肠主泌别传导功能有关,故气滞多与这些脏腑功能失调有关。

气行则血行,气滞则血瘀;气行水亦行,气滞则水停。所以气滞可以引起血瘀、水停,形成瘀血、痰饮、水肿等病理变化。

(4)气逆:气逆是气机逆乱、失常之统称。气逆,主要指气机上逆,是气机升降失常,脏腑之气逆乱的一种病理变化。气逆多由情志所伤,或因饮食寒温不适,或因痰浊壅阻等所致。气逆最常见于肺、胃和肝等脏腑。肺以清肃下降为顺,若肺气逆,则肺失肃降,发为咳逆上气;胃气宜降则和,若胃气逆,则胃失和降,发为恶心、呕吐、嗳气、呃逆;肝主升发,若肝气逆,则升发太过,发为头痛胀,面红目赤而易怒。由于肝为刚脏,主动主升,且又为藏血之脏,因此,在肝气上逆时,甚则可导致血随气逆,或为咯血、吐血,或壅遏清窍而致昏厥。

一般地说,气逆于上,以实为主,但也有因虚而气上逆者。如肺虚而失肃降或肾不纳气,都可导致肺气上逆;胃虚失降也能导致胃气上逆等,属因虚而气逆。

(5)气闭:气闭是脏腑经络气机闭塞不通的一种病理变化。气闭多是风寒湿热痰浊等邪毒深陷于脏腑或郁闭于经络,以致某一窍隧失其通顺之常所致。如心气内闭则谵语癫狂,神昏痉厥;胸肺气闭,则胸痹结胸,气喘声哑;膀胱气闭则小便不通;大肠气闭则大便秘结;经络气闭则关节疼痛等。其中以心闭神昏最为严重,一般所说的闭证,主要是指心气内闭而言。

(二)血失调

血的生理功能异常,主要表现为血液的生成不足或耗损太过,血液的运行失常,以及血液濡养功能减退等几个方面。血失调包括血虚、血瘀、血热和出血等。

1.血虚:血虚是指血液不足,濡养功能减退的一种病理变化。其形成的原因:一是失血过多,如吐血、衄血、月经过多,外伤出血等使体内血液大量丧失,而新血又不能及时生成和补充;二是血液生化不足,脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱,化源不足,导致生成血液的物质减少,或化生血液的功能减弱;三是久病不愈,慢性消耗等因素而致营血暗耗;四是瘀血阻滞,瘀血不去则新血不生等,最终导致全身血虚。

血是维持人体生命活动的重要物质之一,对人体具有营养作用。因此,血液虚亏不能营养脏腑组织,必然导致全身或局部失于营养,生理功能逐渐减退等病理变化。其临床表现以眩晕,面色不华,唇、舌、爪甲淡白无华为重要特征。

由于心主血,肝藏血,脾为气血生化之源,肾精能化血,所以血虚多与心、肝、脾、,肾等脏功能失调关系密切。血虚与阴虚同属阴血不足,但血虚是虚而无热象,而阴虚是虚而有热象。两者在病机上既有联系又有区别。

2.血瘀:血瘀是指瘀血内阻,血行不畅的一种病理变化。气滞而致血行受阻,或气虚而血运迟缓,或痰浊阻于脉络,或寒邪人血,血寒而凝,或邪热人血,煎熬血液等等,均足以形成血瘀,甚则血液瘀结而成瘀血。所以,瘀血是血瘀的病理产物,而在瘀血形成之后,又可阻于脉络,而成为血瘀的一种原因。

血瘀的病机主要是血行不畅。瘀血阻滞在脏腑、经络等某一局部时,则发为疼痛,痛有定处,得寒温而不减,甚则可形成肿块,称之为症。同时,可伴见面目黧黑、肌肤甲错、唇舌紫暗以及瘀斑、红缕等血行迟缓和血液瘀滞的现象。

血瘀反过来又可加剧气机的郁滞,从而形成气滞导致血瘀、血瘀导致气滞的恶性循环。由于血瘀与气虚、气滞、血寒、血热等病理上相互影响,所以血除有寒热之别外,常常出现血瘀兼气虚、血瘀兼气滞、血瘀兼血虚等病理改变。

3.血热:血热是指血分有热,血行加速甚则瘀阻的一种病理变化。血热多由外感热邪侵袭机体,或外感寒邪人里化热,伤及血分以及情志郁结,郁久化火,火热内生,伤及血分所致。

由于血得温则行,故在血热的情况下,血液运行加速,甚则灼伤脉络,迫血妄行,邪热又可煎熬阴血和津液:所以,血热的病理变化,以既有热象,又有耗血、动血及伤阴为其特征。

4.出血:出血是指血液溢于脉外的一种病理变化。其形成多由火气上逆,或热邪迫血妄行,或气虚不能摄血,或瘀血停滞,或因外伤损伤脉络等,使血液不能正常循行而溢于脉外所致。出血之候,随处可见,由于出血部位、原因以及出血量之多寡和血的颜色之不同,可表现出不同的病理现象。

出血过多,不仅可以导致血虚气弱,发展成为气血双虚,从而使脏腑组织功能减退:若突然大量失血,还可致气随血脱,甚则发生阴阳离决而死亡。

此外,血的失常还包括血寒,血寒是血分有寒,血行迟缓的一种病理变化,多因寒邪侵袭或阳虚内寒所致,以肢体手足麻木冷痛,心腹怕冷,腹有块痛,得温则减,女子月经不凋为其病变特征。

(三)气血关系失调

气和血的关系极为密切,生理上相互依存,相互为用,故病理上也相互影响而致气血同病。气对于血,具有推动、温煦、化生、统摄的作用,故气的虚衰和升降出入异常,必然影响及血。如,气虚则血无以生化,血必因之而虚少;气虚则推动、温煦血液的功能减弱,血必因之而凝滞;气虚则统摄功能减弱,则血必因之外溢而出血。气滞则血必因之而瘀阻;气机逆乱血必随气上逆或下陷,甚则上为吐衄,下为便血、崩漏。另一方面,血对于气,则具有濡养和运载作用,在血液虚亏和血行失常时,也必然影响及气。如,血虚则气亦随之而衰;血瘀.则气亦随之而郁滞;血脱,则气无所依而脱逸。气血关系失调,主要有气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚和气血不荣经脉等几方面。

1.气滞血瘀:气滞血瘀是指气机郁滞,血行不畅而气滞与血瘀并存的一种病理变化。气滞和血瘀,常同时存在。由于气的运行不畅,导致血运的障碍,而形成气滞血瘀,也可因闪挫外伤等因素,而致气滞和血瘀同时形成。在一般情况下,肝主疏泄而藏血,肝的疏泄在气机调畅中起着关键性的作用。因此,气滞血瘀多与肝的生理功能异常密切相关:其次,由于心主血脉而行血,故在心的生理功能失调时,则多先发生血瘀而后导致气滞。气滞血瘀,在临床上多见胀满疼痛,瘀斑及积聚症瘕等症。

2.气虚血瘀:气虚血瘀是指气虚而运血无力,血行瘀滞,气虚与血瘀并存的一种病理变化。气能行血,气虚则推动无力而致血瘀。轻者,气虚无力,但尚能推动,只不过血行迟缓,运行无力;重者,在人体某些部位,因气虚较甚,无力行血,血失濡养,则可见瘫软不用,甚至萎缩,肌肤干燥、瘙痒、欠温,甚则肌肤甲错等气血不荣经脉的具体表现。

3.气不摄血:气不摄血,是指因气的不足,固摄血液的生理功能减弱,血不循经,溢出脉外,而导致咯血、吐血、衄血、发斑、便血,尿血、崩漏等各种出血的病理变化。其中因中气不足,气虚下陷而导致血从下溢,则可见崩漏、便血、尿血等病症。

4.气随血脱:气随血脱,是指在大量出血的同时,气也随着血液的流失而散脱,从而形成气血两虚或气血并蜕的病理变化。常由外伤失血或妇女崩漏、产后大出血等因素所致。血为气之载体,血脱,则气失去依附,故气亦随之散脱而亡失。

5.气血两虚:气血两虚,即气虚和血虚同时存在的病理变化,多因久病消耗、气血两伤所致,或先有失血,气随血耗;或先因气虚,血的生化无源而日渐衰少,从而形成肌肤干燥、肢体麻木等气血不足之证。

四、津液失常

津液的正常代谢,是维持体内津液的正常生成、输布和排泄之间相对衡定的基本条件。

津液代谢失常,是津液的输布失常、津液的生成和排泄之间失去平衡,从而出现津液的生成不足,或是输布失常、排泄障碍,以致津液在体内的环流缓慢,形成水液潴留、停阻、泛滥等病理变化。

津液的代谢,是一个复杂的生理过程,由于多个脏腑的多种生理功能的相互协调,才能维持正常的代谢平衡,其中与肺脾肾的关系更为密切。所以,肺、脾、肾等脏腑中,任何一脏或任何一种生理功能的异常,均能导致津液的代谢失常,形成体内津液不足,或是津液在体内潴留,从而内生水湿或痰饮。

(一)津液不足

津液不足,是指津液在数量上的亏少,进而导致内则脏腑,外而孔窍、皮毛,失其濡润滋养作用,因之产生一系列干燥失润的病理变化。津液不足多由燥热之邪或五志之火,或高热、多汗、吐泻、多尿、失血,或过用辛燥之剂等引起津液耗伤所致。

津液不足的病理变化,由于津液亏损程度不同,而有伤津和伤阴之分。津和液,在性状、分布部位、生理功能等方面均有所不同,因而津液不足的病机及临床表现,也存在着一定的差异。津较清稀,流动性较大,内则充盈血脉,润泽脏腑,外则达于皮毛和孔窍,易于耗散,也易于补充。如炎夏而多汗,或因高热而口渴引饮;气候干燥季节,常见口、鼻、皮肤干燥;大吐、大泻、多尿时所出现的目陷、螺瘪,甚则转筋等,均属于以伤津为主的临床表现。液较稠厚,流动性较小,是以濡养脏腑,充养骨髓、脑髓、脊髓,滑利关节为主,一般不易损耗,一旦亏损则亦不易迅速补充。如热病后期或久病伤阴,所见到的舌光红无苔或少苔,唇舌干燥而不引饮,形瘦肉脱,皮肤毛发枯槁,甚则肉困、手足震颤蠕动等,均属于阴液枯涸以及动风的临床表现。

伤津和脱液,在病机和临床表现方面虽然有所区别,但津液本为一体,二者相互为用,病理上互相影响。一般说来,轻者为伤津,重者为伤阴。伤津并不一定兼有伤阴,但伤阴则必兼有伤津,所以说伤津乃伤阴之渐,伤阴乃津枯之甚。

由于津血同源,故津液亏乏或枯竭,必然导致阴血亏乏,出现血燥虚热内生或血燥生风等津枯血燥的病理改变。若津液耗损,使血液减少而血行郁滞不畅,从而发生血瘀之变,终致津亏血瘀。

气与津液相互依附、相互为用。津液的代谢,有赖于气的升降出入运动;气有固摄和气化作用,可以控制和调节津液的生成与排泄。气也要依附于津液而存在,如人体津液大量丢失,气失其依附而随之形成气随液脱的危重状态。

(二)水湿停聚

津液的输布和排泄,是津液代谢中的两个重要环节。津液的输布和排泄的功能障碍,虽然各有不同,但其结果都能导致津液在体内不正常的停滞,成为内生水湿、痰饮等病理产物的根本原因。

津液的输布障碍,是指津液得不到正常输布,导致津液在体内环流迟缓,或在体内某一局部发生潴留,因而津液不化,水湿内生,酿成痰饮的一种病理变化。导致津液输布障碍的·原因很多,涉及到肺的宣发和肃降、脾的运化和散精、肝的疏泄条达和三焦的水道是否通利等各个方面,但其中最主要的是脾的运化功能障碍。

津液的排泄障碍,主要是指津液转化为汗液和尿液的功能减退,而致水液潴留,上下溢于肌肤而为水肿的一种病理变化。津液化为汗液,主要是肺的宣发功能;津液化为尿液,主要是肾的蒸腾气化功能。肺肾的功能减弱,虽然均可引起水液潴留,·发为水肿,但是肾的蒸腾气化则起着主宰排泄的作用。

津液的输布障碍和排泄障碍,二者虽然有别,但亦常相互影响和互为因果,其结果则导致内生水湿,酿成痰饮,引起多种病变。

总之,水湿停聚,主要形成湿浊困阻、痰饮凝聚和水液潴留等病理变化。

1.湿浊困阻:湿浊困阻虽为肺脾肾等相关为病,但以脾不运湿为要。湿之为病最多,“其为害最缓,最隐,而难觉察也。……在经多见是肿而冷,或腰背强,头重如裹,或肢作困,为疮为疡,湿性缠绵,或全身疼,浮肿、痹证、痿璧,种种为病;人里则气机壅塞,为胀为痞,或温湿寒热、湿痰泄泻,为病不一”(《医原记略》)。

2.痰饮凝聚:痰与饮都是脏腑功能失调,津液代谢障碍,以致水湿停聚而形成的病理产物,又是多种疾患的致病因素,导致复杂的病理变化。详见第七章病因,在此不再赘述。

3.水液潴留:水液潴留多由肺脾肾等脏腑功能失调,水液代谢障碍,从而使水液潴留体内,而发为水肿。水液泛溢肌肤,则头面、眼睑、四肢浮肿,甚则全身水肿。若水邪潴留腹腔,则腹肿胀大,发为腹水。

气可以化水,水停则气阻。津液代谢障碍,水湿痰饮潴留,可导致气机阻滞的病理变化:如,水饮阻肺,肺气壅滞,宣降失职,可见胸满咳嗽、喘促不能平卧;水饮凌心,阻遏心气,心阳被抑,则可见心悸、心痛;水饮停滞中焦,阻遏脾胃气机,可致清气不升,浊气不降,而见头昏困倦、脘腹胀满、纳化呆滞;水饮停于四肢,则可使经脉阻滞,表现为肢体沉重胀痛等临床表现。

(三)津液与气血的关系失调

津液与气血之间关系失调,其临床常见者,主要为水停气阻、气随液脱、津枯血燥及津亏血瘀等几方面。

1.水停气阻:水停气阻是水液停贮体内,导致气机阻滞的病理变化。津液的生成、输布和排泄,依赖于脏腑气机酌升降出入运动,气行则水行。津液的气化失常,则水液停聚而形成水湿痰饮,水湿痰饮阻碍气机运行,水停则气阻。如水饮阻肺,则肺气壅滞,失于肃降,可见胸满咳嗽、喘促不能平卧;水饮凌心,阻遏心气,致使心阳被抑,则可见心悸心痛;水饮停滞中焦,阻遏脾胃气机,则可致清气不升,浊气不降,而见头昏困倦、脘腹胀满、纳化呆滞、恶心呕吐等症;水饮停于四肢,则可阻滞经脉气血的流通,故除见浮肿外,尚可见肢体沉困或胀痛等症。

2.气随液脱:气随液脱是由于津液大量丢失,气失其依附而随津液外泄,从而导致阳气暴脱亡失的气阴两脱的病理变化。气随液脱多由大汗伤津,或严重吐泻,耗伤津液所致。

3.津枯血燥:津枯血燥是指津液亏乏,甚则枯竭,从而导致血燥虚热内生,或血燥生风的病理变化。津液是血液的重要组成部分,津血又同源于后天的水谷精微,若因高热伤津,或烧伤,而使津液大亏,或阴虚痨热,津液暗耗,均会导致津枯血燥,而见心烦、鼻咽干燥、口渴喜饮、肌肉消瘦、小便短少、舌红少津、脉细数等症。

4.津亏血瘀:津亏血瘀指津液亏损,血液运行不畅的病理变化。津液充足是保持血脉充盈、血液运行通畅的重要条件。若因高热、烧伤,或吐泻、大汗出等因素,从而使津液大量消耗,则津液亏少而血亦亏虚,使血液循行滞涩不畅,即可发生血瘀之病变,临床表现即可在原有津液亏损不足基础上,出现舌质紫绛,或见瘀斑等症。

 

第三节 内生五气病机

内生“五气”,是指在疾病的发展过程中,由于气血津液和脏腑等生理功能的异常而产生的类似风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪致病的病理变化。由于病起于内,故分别称为“内风”、“内寒”、“内湿”、“内燥”和“内火”,统称为内生“五气”。因此,所谓内生“五气”并不是致病因素,而是由于气血津液、脏腑等生理功能失调所引起的综合性病理变化。

一、风气内动

(一)内风的含义

风气内动,即“内风”。“内风”,是体内阳气亢逆变动而生风的一种病理变化。因其病变似外感六淫中风邪的急骤、动摇和多变之性,故名。由于“内风”与肝的关系较为密切,故又称肝风内动或肝风。

在疾病发展过程中,或阳热亢盛,或阴虚不能制阳,阳升无制,均可导致风气内动。故内风乃身中阳气之变动,肝风内动以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等病理反映为基本特征。风胜则动,因其具有“动摇不定’’的特点,故临床上称之为动风。

(二)内风的病理变化

风气内动有虚实之分,主要有热极生风、肝阳化风、阴虚风动和血虚生风等。

1.热极生风:热极生风,又称热盛风动。多见于热性病的极期,由于邪热炽盛,煎灼津液,伤及营血,燔灼肝经,使筋脉失其濡养所致。临床上以高热、神昏、抽搐、痉厥、颈项强直、角弓反张、目睛上吊等为临床特征。

2.肝阳化风:肝阳化风,多由于情志所伤,操劳过度,耗伤肝肾之阴,以致阴虚阳亢,水不涵木,浮阳不潜,久之则阳愈浮而阴愈亏,终至阴不敛阳,肝之阳气升动而无制,便亢而化风,形成风气内动。临床可见筋惕肉晌、肢麻震颤、眩晕欲仆,或口眼喁斜,或半身不遂,甚则血随气逆而卒然仆倒,或为闭厥,或为脱厥。

3.阴虚风动:阴虚风动;多见于热病后期,阴津亏损,或由于久病耗伤,阴液大亏所致。主要病机是阴液枯竭,无以濡养筋脉,筋脉失养,则变生内风,此属虚风内动。临床可见筋挛肉晌、手足蠕动,以及阴液亏损之候。阴虚风动在病机和临床表现等方面与肝阳化风、热极生风是有区别的。

4.血虚生风:血虚生风,多由于生血不足,或失血过多,或久病耗伤营血,肝血不足,筋脉失养,或血不荣络,则虚风内动。临床可见肢体麻木不仁、筋肉跳动,甚则手足拘挛不伸等症以及阴血亏虚之候。

此外,尚有血燥生风,多由久病耗血,或年老精亏血少,或长期营养缺乏,生血不足,或瘀血内结,新血生化障碍所致。其病机是津枯血少,失润化燥,肌肤失于濡养,经脉气血失于调和,血燥动而生风。临床可见皮肤干燥或肌肤甲错,并有皮肤瘙痒或落屑等症。

(三)外风与内风的关系

外风为六淫之首,四季皆能伤人,经口鼻或肌表而人。经口鼻而入者,多先侵袭肺系;经肌表而人者,多始于经络,正虚邪盛则内传脏腑。这两种途径又可同时兼有。因外风作用部位不同,临床上可有不同的表现。内风系自内而生,多由脏腑功能失调所致,与心肝脾肾有关,尤其是与肝的关系最为密切。其临床表现以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等为主要特征。

二、寒从中生

(一)内寒的含义

寒从中生,又名“内寒”?“内寒”,是机体阳气虚衰,温煦气化功能减退,虚寒内生,或阴邪弥漫的病理变化。

内寒多因阳气亏虚,阴寒内盛,机体失于温煦而成。内寒多责之于心,脾、肾,且与脾肾关系密切。脾为后天之本,气血生化之源,脾阳能达于肌肉四肢;肾阳为人身阳气之限,能温煦全身脏腑组织。故脾肾阳气虚衰,则温煦失职,最易表现虚寒之象,而尤以肾阳虚衰为关键。

阳虚阴盛之寒从中生,与外感寒邪或恣食生冷所引起的寒的病变,即“内寒”与“外寒”之间不仅有所区别,而且还有联系。其区别是,“内寒”的特点主要是虚而有寒,以虚为主;“外寒”的特点则主要是以寒为主,且多与风邪、湿邪等相兼为病,或可因寒邪伤阳而兼虚象,但仍以寒为主。两者之间的主要联系是:寒邪侵犯人体,必然会损伤机体阳气,而最终导致阳虚;而阳气素虚之体,则又因抗御外邪能力低下,易感寒邪而致病。

(二)内寒的病理变化

气主煦之,阳虚则阴盛,机体阳气不足,阴寒内盛,失于温煦机体的作用,使脏腑组织表现为病理性机能减退。以冷(畏寒、肢冷)、白(面、舌色白)、稀(分泌物和排泄物质地清稀,如痰液稀白,大便稀薄),润(舌润,口不渴)、静(.精神状态安静、喜卧)为其临床特点,其中以“冷”为最基本的特征。

阳气虚衰,寒从中生的病理表现,主要有两个方面:一是温煦失职,虚寒内生,呈现出面色苍白、形寒肢冷等阳热不足之象;或因寒性凝滞,其性收引,使筋脉收缩,血行迟滞,而现筋脉拘挛,肢节痹痛等。二是阳气不足,气化功能减退或失司,水液不得温化,从而导致阴寒性病理产物的积聚或停滞。如水湿痰饮之类,以致尿、痰、涕、涎等排泄物证澈清冷,或大便泄泻,或水肿等。

此外,不同脏腑的阳虚内寒病变,其临床表现也各不相同。如心阳虚则心胸憋闷或绞痛、面青唇紫等;脾阳虚则便溏泄泻;肾阳虚则腰膝冷痛、下利清谷、小便清长、男子阳痿、女子宫寒不孕等。

(三)外寒与内寒的关系

寒邪为病有内外之分。外寒指寒邪外袭,为六淫中之寒邪,其病又有伤寒、中寒之别,寒邪伤于肌表。郁遏卫阳,称为“伤寒”;寒邪直中于里,伤及脏腑阳气。则为“中寒”。寒邪侵犯人体的部位,虽有表里内外、经络脏腑之异,但其临床表现均有明显寒象:内寒是机体阳气不足,寒从中生,主要是指心:脾,肾的阳气衰微,其临床表现以面色咣白、四肢不温、小便清长、大便溏薄、舌淡苔白等为特征:因肾阳为人身诸阳之本,故内寒与肾之关系尤为密切:内寒必见虚象,而且虚象比寒象更为显著。外寒与内寒虽有区别,但它们又是互相联系,互相影响的,阳虚内寒之休,容易感受外寒;而外来寒邪侵入人体,积久不散,又能损伤人体阳气,导致内寒。

三、湿浊内生

(一)内湿的含义

湿浊内生,又称“内湿”。。内湿”,即体内水湿停滞。内湿是由于脾不运湿,肾不主水,输布排泄津液的功能障碍,从而引起水湿痰浊蓄积停滞的病理变化。由于内生之湿多因脾虚,故又称之为脾虚生湿。

内湿的产生,多因素体肥胖,痰湿过盛;或因恣食生冷,过食肥甘,内伤脾胃,致使脾失健运不能为胃行其津液,津液的输布发生障碍所致。如是则水津不化,聚而成湿,停而为痰,留而为饮,积而成水。因此,脾的运化失职是湿浊内生的关键。

脾主运化有赖于肾阳的温煦和气化:因此,内湿不仅是因为脾阳虚衰,津液不化,而且与肾有密切关系。肾主水液,肾阳为诸阳之本,故在肾阳虚衰时,亦必然影响及脾,使脾失运化而导致湿浊内生。·反之,由于湿为阴邪,湿盛则可损伤阳气,因之湿浊内困,久之亦必损及脾阳肾阳,而致阳虚湿盛之证。

内湿为水液代谢失调的病理产物,虽与肺,脾、肾功能失调均有关,但与脾的关系最为密切。湿从内生,聚而为患,或为泄泻,或为肿满。或为痰饮。内湿的临床表现以脾胃症状为主。湿留于内,可因体质、治疗等因素而有寒化、热化之分。

此外,外感湿邪与内生湿浊,二者亦常互相影响。湿邪外袭每伤及脾,脾失健运则滋生内湿。脾失健运,或内湿素盛之体,亦每易外感湿邪而发病:

(二)内湿的病理变化

湿性重着粘滞,多易阻遏气机,其临床表现常可随湿邪阻滞部位的不同而各异。如湿邪留滞经脉之间,则症见头重如裹、肢体重着,也可出现颈项强急、屈伸不利等。风寒湿邪,侵袭人体,壅阻经络,可以致痉,痉病是以项背强急、四肢抽搐,甚至角弓反张为主要表现的疾病,湿为痉病原因之一。湿犯上焦,则胸闷咳喘;湿阻中焦,则脘腹胀满、食欲不振、口腻或口甜、舌苔厚腻;湿滞下焦,则腹胀便溏、小便不利;水湿泛溢于皮肤肌腠,则发为水肿。湿浊虽可阻滞机体上、中、下三焦的任何部位,但以湿阻中焦脾胃为主,因此脾虚湿困常是必见之证。

(三)外湿与内湿的关系

外湿多由气候潮湿,或涉水冒雨,居住潮湿等外界湿邪所致。内湿则是湿从中生,多由脾失健运,不能运化精微,以致水湿停聚所致,即所谓“脾虚生湿”,但外湿和内湿又相互影响,外湿发病,必伤及脾.脾失健运,则湿浊内生;而内湿由于脾虚,脾阳虚损,水湿不化,又易于感受外湿。

四、津伤化燥

(一)内燥的含义

津伤化燥又称“内燥”。内燥。,是指机体津液不足,人体各组织器官和孔窍失其濡润,因而出现以干燥枯涩失润为特征的病理变化,故又称津伤化燥。内燥多因久病伤阴耗液或大污、大吐、大下,或亡血失精导致阴亏液少,以及某些热性病过程中的热邪伤阴或湿邪化燥等所致。由于津液亏少,不足以内溉脏腑、外润腠理孔窍,从而燥热便由内而生,故临床多见干燥不润等病变。

一般来说,阴津亏损,可产生内燥,而实热伤津亦可导致燥热内生。内燥病变可发生于各脏腑组织,以肺、胃、肾及大肠为多见。因为肺为燥金之脏,主气,司全身精血津液的敷布。肺气虚弱,则水精不能四布而化燥,其病属虚。大肠为燥金之腑,主津,故肠胃燥热,灼伤津液,亦常致燥,多属于实。此外,肾总司一身的气化活动,若肾的气化失常,津液不布,也可以导致内燥:故内燥起于肺、胃,肾,胃为重,肾尤为重。

(二)内燥的病理变化

内燥病变,临床多见津液枯涸的阴虚内热之证,如肌肤干燥不泽、起皮脱屑,甚则破裂,口燥咽干唇焦,舌上无津,甚或光红龟裂,鼻干目涩,—爪甲脆折,大便燥结,小便短赤等燥热之象。;如,以肺燥为主则兼见干咳无痰,甚则咯血;以胃燥为主时,则胃阴不足,.可伴见舌光红无苔;以肾燥为主,则为肾阴精枯涸,伴见形体消瘦、发脱、齿槁,甚则经闭、痿厥;若系肠燥,则兼见便秘等症。总之,“干”是内燥的病理特点。在上焦则干咳,咽干口燥;在中焦则烦渴、呕呃;在下焦则便秘、经闭。

(三)外燥与内燥的关系

外燥是感受外界燥邪所致,可发生于秋季的外感疾病,故称秋燥。外燥有温燥和凉燥之分。燥而偏寒者为凉燥,燥而偏热者为温燥。外燥偏重于犯肺,内燥多由高热、大汗、剧烈吐泻,或失血过多,或年高体弱,阴血亏损所致。临床上表现出一派津伤阴亏之候,如皮肤干糙、口干咽燥、毛发不荣、肌肉瘦削、尿少、便干等。内燥遍及全身,以肺、胃;大肠多见,伤及血脉,则与肝肾有关。

五、火热内生

(一)内火的含义

火热内生,又称“内火”或“内热”。“内火”,是由于阳盛有余,或阴虚阳亢,或由于气血的郁滞.J.或由于病邪的郁结而产生,火热内扰导致机能亢奋的病理变化。

火与热同类,均属于阳,故有“火为热之极,热为火之渐”之说。因此,火与热在病机与临床表现上基本是一致的,唯在程度上有所差别。

(二)内火的病理变化

1.人身之阳气,在正常情况下有养神柔筋,温煦脏腑组织的作用,为生理之火,;中医称之为“少火”;。但是.,在病理情况下,若阳气过亢,机能亢奋,以致伤阴耗液,此种病理性的阳气过亢则称为;“壮火”,中医学又称为“气有余便是火”。

2.邪郁化火:邪郁化火包括两方面的内容。一是外感六淫风、寒、燥、湿等病邪,在病理过程中·,皆能郁滞从阳而化热化火,如寒郁化热、湿郁化火等。二是体内的病理性代谢产物,如痰浊、瘀血和食积、虫积等,均能郁而化火。邪郁化火的主要机理,实质上也是由于这些因素导致机体阳气郁滞,气郁则生热化火、实热内结所致。

3.五志过极化火:五志过极化火又称“五志之火”,多指由于精神情志的刺激,影响了机体阴阳、气血和脏腑的生理平衡,造成气机郁结,气郁日久则从阳而化热,因之火热内生,肝郁气滞,气郁化火,发为“肝火”。

4.阴虚火旺:阴虚火旺属虚火,多由精亏血少,阴液大伤,阴虚阳亢,则虚热虚火内生。一般来说,阴虚内热多见全身性的虚热征象。而阴虚火旺,其临床所见,火热征象则往往较集中于机体的某一部位。如阴虚而引起的牙痛、咽痛、口干唇燥、骨蒸潮热、颧红等,均为虚火上炎所致。

总之,火热内生的病理不外虚实两端。实火者,多源于阳气有余,或因邪郁化火,或因五志化火等。其病势急速,病程较短,多表现为壮热、面赤、口渴喜冷、小便黄赤、大便秘结,甚则狂躁、昏迷、舌红苔黄燥、脉洪数等症。虚火多由于精亏血少,阴虚不能制阳,虚阳上亢所致。病势缓慢,病程较长,其临床主要特征为五心烦热、午后颧红、失眠盗汗、口燥咽干、眩晕、耳鸣、舌红少苔、脉细数等。

火热病变的共同特点是:热(发热,恶热,喜冷)、赤(面赤,目赤,舌红)、稠(分泌物和排泄物,如痰、涕、白带粘稠)、燥(口渴,咽干,便燥)、动(神情烦躁,脉数)。

至于各脏腑之火,详见于脏腑病机,在此从略。

(三)外火与内火的关系

外火多由感受温热之邪或风寒暑湿燥五气化火所致,临床上有比较明显的外感病演变过程。内火则为脏腑阴阳气血失调或五志化火而致,其病变通过各脏腑的病理变化反映出来,无明显外感病史。但外火和内火又相互影响,内生之火可招致外火。如平素阴虚火旺或阳热亢盛者,感受六淫之后,内外交迫,常致五气从火而化。而外火亦可引动内火,如外火灼伤津血、引动肝阳、化火生风等。

总之,在疾病的发展过程中,因脏腑功能紊乱可以产生风、寒、湿、燥、火(热)的病理变化。由于这五种病理变化的名称与六淫中的风、寒、湿、燥、火(热)相同,且其部分症状亦与六淫中相应邪气的致病特点相类似,所以将内生病理与外来病邪区别开来,称之为内风、内寒、内湿、内燥、内火(热),统称内生“五气”。

内风与肝有关,虽有虚实之分,除热极生风属实外,余者如肝阳化风、阴虚风动、血虚生风等皆属于虚。肝阳化风和阴虚风动的病理基础均为肝肾阴虚,但肝阳化风多见于内伤杂病之中,以水不涵木、阴虚阳亢、上盛下虚为特征。阴虚风动,多见于温热病后期,真阴亏损,肝失所养,精血不足,邪少虚多,虚风内动,故临床上以手足蠕动或痪疚,伴有神倦、心中儋儋大动、齿黑、舌绛少苔、脉虚等为特征。血虚生风,因血不养筋,故以麻木、肉困、筋挛为特征,不若肝阳化风之抽搐、震颤和阴虚风动之手足蠕动或瘐疯,内寒主要由于脾、肾阳虚所致,尤以肾阳虚衰为关键,其病理表现为阳虚内寒之本虚证,并可导致阳气不足、水湿内停之标实证。

内湿主要是由于脾的运化功能失健所致,即脾虚生湿,其病理表现以水湿内停为主,而内寒虽亦可形成阳虚水停,但以阳虚内寒为主。

内燥多因肺、胃、肾阴液不足,尤其是肾阴不足,其病理表现以“干”为主,可兼有轻微的阴虚燥热之证。

火热内生也是临床上比较常见的病理现象。内火有虚实之分,通过脏腑的阴阳失调而表现出来。虚火和实火的主要区别在于:虚火有明显的阴虚内热之证,热象较实火为缓和,伤津不显著,结合临床其他症状不难区别。

 

第四节 脏腑病机

脏腑病机是疾病在其发生、发展过程中,脏腑的正常生理功能发生失调的内在机理。任何疾病的发生,无论是外感还是内伤,都势必导致生理功能紊乱而脏腑阴阳气血失调。因此,脏腑失调的病机,在病机理论中占有重要的地位,是辨证论治的主要理论依据。

疾病既已发生,则患病机体势必出现一系列的病理变化及临床表现。一般来说,这些病理和临床表现反映出人体发生疾病时的邪正盛衰、阴阳失调、气血失调以及升降失常等变化。但若要确切判明病变的部位、性质及对机体功能活动的影响,则必须将病机分析落实到脏腑上,才能保证其具有较强的针对性。因此,研究脏腑病机,对于进行临床辨证论治具有非常重要的现实意义。

人体是一个有机整体,人体各脏腑之间,在生理上是密切联系的,在病理上也是相互影响的。任何一个脏腑发生病变,都会影响到整个机体,而使其他脏腑发生病理改变,脏病及脏、脏病及腑、腑病及脏、腑病及腑,产生了脏腑组织之间病变的传移变化?因此,在研究脏腑病机时,不仅要注意脏腑本身的病理变化,而且要重视脏腑之间病理变化的相互影响。

一、五脏病机

五脏的阴阳、气血,是全身阴阳、气血的重要组成部分。各脏的阴阳和气血之间的关系是:气属于阳,血属于阴,气和阳,均有温煦和推动脏腑生理活动的作用,故阳与气合称为“阳气”;血和阴,均有濡养和宁静脏腑组织及精神情志的作用,故阴与血合称为“阴血”。

但是,从阴阳、气血和各脏生理活动的关系来说,则阳和气、阴和血又不能完全等同。一般来说,脏腑的阴阳,代表着各脏生理活动的功能状态,是兴奋还是抑制,是上升或下降,还是发散或闭藏。脏腑的气血,是各脏腑生理活动的物质基础。气不仅具有推动和温煦各脏腑生理活动的作用,同时还具有重要的固摄作用。

各脏之阴阳,皆以肾阴肾阳为根本,因此,各脏的阴阳失调,久必及肾。各脏之气血,又均化生于水谷精微,因此,各脏的气血亏虚,又与脾胃气血生化之源的关系极为密切。由于各脏的生理功能各有其特点,故各脏的阴阳失调和气血失调的病理变化也不完全相同。

(一)心的病机

1.心的生理病理特点:心位居上焦,开窍于舌,在体合脉,其华在面,与小肠相表里。

心藏神,为五脏六腑之大主,又主血而外合周身之脉。心脏阴阳调和,气血充足,则心神健旺,气血环流周身,洒陈于五脏六腑,灌溉于四肢九窍,使人体各脏腑组织生生不息,藉以维持人体正常的生命活动。心包络为心之外卫,具有保护心脏,防御外邪的作用。心在脏腑中是一个重要的内脏,有“君主之官”之称。

心的主要生理功能是主神志和主血脉。因此,心的任何病变均可出现血脉的运行异常和精神情志的改变。这些病理变化是心之阴阳气血失调的结果。所以,心之阴阳气血失调是心脏病变的内在基础。

2.心的基本病理变化:由于阴和阳,气和血对于心主血脉和心主神志等生理功能的作用不同,故心的阴阳、气血失调因虚实寒热之不同,可出现不同的病理变化。

(1)心气、心阳失调:心气、心阳失调主要表现为阳气偏衰和阳气偏盛两个方面。

①心的阳气偏衰:主要表现为心气虚和心阳虚。

心气不足:心气不足多由久病体虚,或年高脏气衰弱,或汗下太过耗气,或禀赋不足等因素所引起。因心气是推动血液循行的动力,心气不足,其基本病理变化是心脏本身主血脉功能减退。由于血液为神志的物质基础,心气虚衰,鼓动力弱,血脉不充,则心神失养,所以既有心神不足之病,又有全身气虚之变。临床上以心悸气短,动辄益甚,神疲乏力等为重要特征。

心阳不足:心阳不足多系心气不足病情严重发展而来;亦可由于寒湿、痰饮之邪阻抑心阳;或素体阳虚,心阳不振;或思虑伤神,心气受损;或久病失养等所致。阳虚则寒自内生,气虚则血运无力,心神失养。故心阳虚的基本病理变化主要表现在心神不足、阳虚阴盛和血运障碍等几个方面。

其一,心神不足。心主神志的生理功能失去阳气的鼓动和振奋,则精神、意识和思维活动减弱,易抑制而不易兴奋。临床可见精神萎靡、神思衰弱、反应迟钝、迷蒙多睡、懒言声低等病理表现。

其二,阳虚阴盛。阳虚则寒,心阳不足,温煦功能减退,故临床可见畏寒喜暖、四肢逆冷等虚寒之象。心气虚与心阳虚相比较,心气虚为虚而无寒象,而心阳虚则是虚而有寒象。

其三,血运障碍。血得温则行,得寒则凝。心阳不足,心主血脉的功能减退,血行不畅而致血瘀,甚则凝聚而阻滞心脉,形成心脉瘀阻之证。可见形寒肢冷,面色苍白或青紫,心胸憋闷、刺痛,脉涩或结代等。

若心阳虚极,或寒邪暴伤阳气,或瘀痰闭阻心窍,均可导致心阳衰败而暴脱,从而出现大汗淋漓、四肢厥逆、神识模糊、脉微欲绝等宗气大泄,,阳气将亡之危候。

②心的阳气偏盛:主要表现为心火亢盛和痰火扰心。

心火亢盛:心火亢盛又称心火,即心的阳气偏盛。;火热之邪内侵,或情志之火内发,或过食辛热、温补之晶,久而化热生火,或脏腑功能失调而生内火等,均可导致心火亢盛。心火亢盛的主要病理变化是:

其一,火扰心神。火气通于心,心火内炽,扰于心神,则心神失守,每见心烦失眠,甚则狂躁谵语、神志不清等病理表现。

其二,血运逆常。心主血脉,热迫血升,心火阳盛,气盛动速,则脉流薄疾,可见心悸、面赤、舌红绛、脉洪数等,甚至血热妄行而导致各种出血。

其三,心火上炎与下移。火性炎上,心开窍于舌,心火循经上炎,故可见舌尖红赤疼痛、口舌生疮等。心与小肠相表里,若心火下移于小肠,可现小便黄赤,或尿血、尿道灼热疼痛等小便赤、灼、痛的病理现象。

其四,热象显著。阳盛则热,心火亢盛,则多见实热征象,如身热、口渴饮冷、溲赤、便结等。

痰火扰心:肝气郁结,气郁化火,肝火引动心火,心肝火旺,煎熬津液为痰。痰与火结,上扰心神,则心神失守,清窍闭塞;或外感温热之邪,挟痰内陷心包,而成痰火扰心之候,以神志错乱为主要临床特点。

(2)心血、心阴失调:心血、心阴的失调,主要表现为心血亏损、心阴不足和心血瘀阻等方面。

①心血亏损:心血亏损,多由于失血,或血液生化不足,或情志内伤,耗损心血等所致。心血亏损的基本病理变化为:

其一,血液虚少。心血不足,血脉空虚,血主濡养,故有全身血虚之征,以面、唇、舌等淡白无华,以及脉细无力为特征。

其二,心神失守。血虚心失所养,则心悸怔忡;神不守舍,则神识衰弱而神思难以专一,甚则神思恍惚,或失眠.多梦、惊悸:不安。

②心阴不足:心阴不足,即心阴虚。多由劳心过度,久病失养,耗伤心阴;或情志内伤,心阴暗耗;或心肝火旺,灼伤心阴等所致。心阴不足的基本病理变化有以下几个方面:

其一,虚热内生。阴液亏损,不能制阳,阴虚阳盛,虚热内生。可现阴虚内热甚则阴虚火旺之候,以五心烦热、潮热、盗汗、口渴咽干、面红升火、舌红、脉细数等为特征。

其二,心神不了。心阴虚则阴不制阳,心阳偏亢,阴虚阳盛,则虚火内扰,影响心神,而见心中烦热、神志不宁,或虚烦不得眠。

其三,血行加速。阴虚内热,热迫血行,脉流薄疾,影响心主血脉之功能,故脉来细而且数。

从病机上看,心血虚与心阴虚虽同属阴血不足范畴,但心血虚为单纯血液不足,血不养厶,主要表现为心神失常和血脉不充,失于濡养方面;而后者除包括心血虚外,主要表现为阴虚不能制阳,心阳虚亢,虚热内生之候。所以心血虚以血虚不荣之“色淡”为特点,而心阴虚则以阴虚内热之“虚热”为特点。

③心血瘀阻:心脉寒滞,或痰浊凝聚,血脉郁阻不畅均可导致心血瘀阻。劳倦感寒,或情志刺激常可诱发或加重。

心脉气血运行不畅,甚则可见血.凝气滞、瘀血阻闭、心脉不通为基本病理变化,以心悸怔忡,惊恐万状,心胸憋闷、刺痛,甚则暴痛欲绝为特征。

总之,心主血脉而藏神,其华在;面,开窍于舌,其经为手少阴经,又与小肠相表里。这种功能上的特定联系构成了心系统,故心的病理变化就是这一系统结构各层次的病态反应,主要表现在血脉和心神两个方面。

在血脉方面,寒则血液凝滞而心胸闷痛、四肢厥冷;热则血液妄行而面肤色赤,出血;虚则运行无力,血流不畅,脉微或涩;实则循环不良,血络阻滞,血不流而脉不通,瘀血为害。

在心神方面,寒则心神不足,神情沉静而蜷卧欲寐,甚则阳气暴脱而神识不清;热则心神失守,神情浮躁而烦扰不眠,甚至谵语妄言;虚则神疲懒言,萎靡不振;实则喜笑无常,悲不自胜,或癫狂。汗为心之液,大汗之后而又亡心阳,心火上炎则舌赤烂痛,心火下移于小肠,则尿赤涩痛。

3.心病与其他脏腑的关系:心病与其他脏腑的关系,主要包括心与肺、脾、肝、肾,以及小肠等脏腑之间在病理上的相互影响。

(1)心与肺:心肺同居上焦,心气上通于肺,肺主治节而助心行血。因此,心与肺在病理上的相互影响,主要表现在气和血的功能失调方面。

①肺气虚弱,宗气不足,不能助心行血,心气亦弱。心气虚弱,心血不能充养于肺,肺气亦虚。心、肺之气虚相互影响终致心肺气虚,临床上表现为心悸气短,咳嗽喘促、动则尤甚,声低气怯,胸闷,咳痰清稀等症状。

②肺气虚弱或肺失宣肃,均可影响心主血脉的功能,导致血液运行迟滞,而出现胸闷、气短,以及心悸、唇青、舌紫等心血瘀阻的病理表现。

③心气不足或心阳不振,血脉运行不畅,由血及气,也会影响肺的宣降功能,使宣肃功能失常,从而出现心胸憋闷、刺痛,以及咳嗽、气促、喘息等肺气上逆的病理现象。

④心火炽盛,灼伤肺阴,火烁肺金,既可出现心悸、心烦、失眠等心火内扰之症,又可出现咳嗽、咯血等阴虚肺损之状。

⑤在温热病的发展过程中,疾病的传变,可以从肺卫阶段直接进入心营,即所谓“逆传心包”。临床上,初见发热、微恶寒、咳嗽,继则出现高热、神昏谵语、舌绛等由肺卫直人心营的症状。

(2)心与脾:心主血,脾生血又统血,故在病理上心与脾之间的相互影响,主要表现在血的生成和运行方面。

心阳不振或心血不足会影响脾之运化,使脾之功能失常。反之,脾虚健运无权,不能益气生血,则心失所养,亦能为病:

①脾病及心:脾气虚弱,运化失职,则血的化源不足;或脾不统血,失血过多,都能影响于心,导致心血不足。临床上,既有脾气虚弱之面黄、神疲、食少便溏,以及其统摄失职之出血,又有心悸、失眠、健忘、脉细等心血不足之症。

②心病及脾:心行血以养脾,若思虑过度,耗伤心血,;血虚无以滋养于脾,影响脾之健运,又会导致脾虚气弱,健运失司。临床上,既有心血不足之症,又有脾气虚衰之状。

不论是脾气虚而致心血不足,还是心气不足,心血亏损,影响脾之运化和统血之功能,心与脾,两者互相影响,终致心脾两虚之证。临床上,表现为脾气虚弱而食少、腹胀,心血不足而心悸,心神失养而失眠、多梦,以及全身气血双虚而眩晕、面色不华、体倦等。

另外,心主血液的运行,脾有统血之功,在心脾两脏的作用下,使血液沿着脉道正常运行,不致溢于脉外。当心脾功能失常时,则又会出现出血性病理改变。

(3)心与肝:心主血,肝藏血;心主神志,肝主疏泄:放心与肝的病理影响,主要表现在血液和神志两个方面:

①血液方面:心肝阴血不足,往往互相影响,心血不足,肝血常因之而虚。肝血不足,心血亦因之而弱。所以,在临床上常常是心悸怔忡、面色不华、舌淡、脉细无力等心血不足的症状和头晕目眩、爪甲不荣、肢麻筋挛、视力减退、妇女月经涩少等肝血亏损的症状同时并见。

因此,血虚证不仅有心脾两虚,而且又有心肝血虚:心肝血虚之证,既有心血不足的表现,又有肝无所藏,不能荣筋养目之候。

②神志方面:心肝两脏有病常表现出精神异常:如心肝血虚,血不养心,肝失濡养,则神无所主,疏泄失职:因此,肝血亏虚的病人,除有肝血不足的症状外,还会出现心悸不安、失眠多梦等神不守舍的症状。若心阴不足,虚火内炽,则出现心悸、心烦、失眠、多梦的同时,往往还会兼见急躁易怒、头晕目眩、面红目赤等肝气上逆,浮而上亢的症状,这是心肝之阴血亏损,而心肝之阳气无所制约的结果。甚则心肝火旺,相互影响,气郁化火生痰,痰与气(火)相结,阻蔽心窍,扰于心神,又可导致癫狂等精神失常之病。

总之,在某些精神情志疾病中,心肝两脏相互影响,肝气郁结,气机不调,可出现神志方面的异常变化。反之,情志失调,又可致肝气不舒,甚则肝气火上逆。

(4)心与肾:心与肾之间的关系主要为水火既济的关系。心肾之间阴阳水火精血动态平衡失调,即为心肾不交。其主要病理表现是肾水亏而心火旺,以及心肾阳虚水泛。

①肾阴不足,心阳独亢:肾水不足,不能上承以济心阴,心阴不能制约心阳,使心阳独亢而致肾阴亏于下,心阳亢于上的病理变化,出现心悸、心烦、失眠、多梦,以及腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等。此为“心肾不交”或“水火不济”。

②心肾阴虚,阴虚火旺:心肾阴虚,不能制约心阳,以致心火上炎,而见五心烦热、消瘦、口干少津、口舌生疮、心悸、失眠、健忘等。

③心阳不振,水气凌心:心阳不振,不能下温于肾,以致寒水不化,上凌于心,阻遏心阳,则现心悸、水肿、喘咳等“水气凌心”之候。

此外,心血不足和肾精亏损互为因果,从而导致精亏血少,而见眩晕耳鸣、失眠、多梦、腰膝酸软等。此亦属心肾之间生理功能失调的病变,

(5)心与小肠:心与小肠相表里,故两者在病理上相互传变。心可移热于小肠,小肠实热又可上熏于心。

①心移热于小肠:心火炽盛,会出现心烦、口舌生疮、舌尖红赤疼痛等症状。若心火下移,影响小肠分别清浊的功能,又可引起小便短赤、尿道灼热疼痛,甚则尿血等症状,称“心移热于小肠”,又称“小肠实热”,可用清心利尿的方法导热下行。

②小肠实热上熏于心:小肠有热,亦可循经上熏于心,出现心烦、舌赤、口舌生疮糜烂等心火上炎的病理现象:在治疗上,清心泻火和清利小便的药物并用。

(二)肺的病机

1.肺的生理病理特点:肺居胸中,为五脏六腑之华盖,上连气道、喉咙,开窍于鼻,合称肺系。肺与大肠相表里。肺主气,司呼吸,是体内外气体交换的场所。肺,朝百脉而助心行血,通调水道而为水之上源,外合皮毛而煦泽肌肤。肺为娇脏,不耐寒热,性喜清肃,其气以下降为顺,故外邪袭人常先犯肺。因此,肺的病理变化主要表现为呼吸功能异常、水液代谢失调、体表屏障功能失常,以及气的生成、血液循环障碍和某些皮肤疾患等。

2.肺的基本病理变化:肺的病变有虚实之分,虚则多为气虚和阴津不足,实则多由风寒、燥热、痰湿袭肺所致。

(1)肺失宣肃:肺的宣发和肃降,是肺气升降出入运动的两个方面,二者虽有区别,又相互影响,有宣有肃方能使肺的生理功能正常。肺气宣发和肃降失常,多由外邪袭表犯肺,或因痰浊内阻肺络,或因肝升太过,气火上逆犯肺等所致,也可由于肺气不足,或肺阴虚亏等因素而成。

①肺气不宣:肺气不宣为肺气失于宣通。肺气不宣,可以导致下列病理变化:

呼吸不畅:肺之宣肃正常则呼吸调匀。肺气失宣,气机不利,呼吸不畅,则可出现鼻塞、咳嗽等。

卫气壅滞:肺合皮毛,肺主气,宣发卫气于皮毛。肺失宣发,卫气壅滞,腠理固密,毛窍闭塞而见恶寒、发热、无汗等。

肺气不宣与肺气不利大致相同,但通常肺气不宣多对外感表证而言,肺气不利多对内伤杂病而言。

②肺失清肃:肺失清肃又称肺失肃降,是指肺气失于清肃下降的功能,使肺气下降和清洁呼吸道的功能减退。临床上表现为胸闷、气促、咳嗽、痰多等。咳嗽日久,肺气损伤,肃降失常,可进一步导致肺气上逆。肺气上逆与肺失清肃相同,但咳嗽气逆较肺失清肃为甚。

肺气失宣或肺失清肃,均可导致肺气上逆而气喘,通调水道功能失职,而出现尿少、水肿等症。其进一步发展,亦均能损耗肺气和肺阴,导致肺气虚损或肺阴不足。

(2)肺气不足:肺气不足又称肺气虚。多因肺失宣肃,日久不复,或因久病气虚,或劳伤过度,耗损肺气所致。肺气不足除气虚的一般改变外,主要表现为以下病理变化:

①呼吸机能减退:肺气虚则体内外气体交换出入不足,可出现咳嗽、气短、声低、息微,甚则喘促、呼吸困难等症。

②水液停聚:肺主行水,为水之上源。肺气虚不能通调水道,影响水液的输布代谢而咳痰清稀甚则聚痰成饮,甚至产生水肿。

③卫阳虚弱:肺气虚损,卫气不足,卫外功能低下,腠理不固,而致表虚自汗、畏寒等。

(3)肺阴亏损:肺阴亏损是指肺脏的阴津亏损和阴虚火旺的病理变化。多由于燥热之邪灼肺,或痰火内郁伤肺,或五志过极化火灼肺,以及久咳耗伤肺阴所致。阴津亏损,肺燥失润,气机升降失司,或阴虚而内热自生,虚火灼伤肺络而出血,可出现一系列干燥失润及虚热见症。如,干咳无痰或痰少而粘、气短、潮热盗汗、颧红升火、五心烦热,甚则痰中带血等。肺脏阴虚津亏,久延不复,常损及于肾,而致肺肾阴虚。

肺是气机升降出入的门户,为气之主,职司呼吸,参与调节水液代谢。天气通于肺,肺与外界息息相通,极易感受外邪而发病。一般说来,肺的病理变化有邪实和正虚之分,其邪实者,或为热壅,或为痰阻,或为水积,或为血瘀;其正虚者,或为气虚,或为阴虚,或为气阴两虚。肺之虚证多由实证转变而来,亦有虚实错杂之候。

3.肺病与其他脏腑的关系:肺与心的病理影响已如前述,这里只讨论肺与脾、肝、肾,以及大肠的病理传变。

(1)肺与脾:肺主气,脾益气;肺主行水,脾主运化水湿。故肺与脾的病理关系主要表现在气和水液代谢功能异常方面。

①生气不足:脾气虚弱,运化失常,水谷精微不得人肺以益气,导致肺气虚弱,出现食少、便溏、腹胀、少气懒言、咳喘痰多,甚则浮肿等脾虚肺弱(土不生金)之征;反之,久病咳喘,肺失宣降,影响及脾,脾因之而不能输布水谷精微,中焦失养,则肺气亦虚,而现咳喘痰多、体倦消瘦、纳呆腹胀等肺虚脾弱证。所以,肺气久虚,在一般情况下,常用补脾的方法,使脾气健运,肺气便随之逐渐恢复。故有扶脾即所以保肺之说。

②水液代谢失调:脾失健运,水不化津,湿浊内生,聚为痰饮,贮存于肺,使肺失宣降,而出现咳嗽、喘息、痰鸣等症。水液代谢,其标在肺,其本在脾。痰之动主于脾,痰之成贮于肺,故治应健脾燥湿,肃肺化痰。反之,肺气虚弱,失于宣降,不能通调水道以行水,导致水液代谢不利,水湿停聚,中阳受困,而出现水肿、倦怠、腹胀、便溏等症。

(2)肺与肝:肺主气,其性肃降;肝主疏泄,其性升发。因此,肺肝两脏关系到人体气机升降运动。其病理影响,主要表现在气机升降出入失常方面。

①气机升降失常:肝气郁结,气郁化火,肝火灼肺,肺失清肃,可见胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺(木火刑金)的症候。反之,肺失清肃,燥热下行,影响及肝,肝失条达,疏泄不利,则在咳嗽的同时,出现胸胁引痛胀满、头痛头晕、面红目赤等肺燥伤肝(金亢制木)的症候。

②气血运行不畅:人身气机调畅,则气血运行无阻,若肝肺气机升降的功能失调,使气机阻滞,从而引起气滞血瘀的病理现象。

(3)肺与肾:肺为气之主,肾为气之根;肺为水之上源,肾为主水之脏:肺属金,肾属水,金水相生。故肺与肾在病理上的关系,主要表现在呼吸异常和水液代谢失调及阴液亏损方面。

①呼吸异常:肾的精气不足,摄纳无权,气浮于上,或肺气虚损,久病伤及肾气,导致下气虚衰,气失摄纳,呼吸之气不能归根,均可出现咳嗽喘促,呼多吸少,动则尤甚,腰酸膝软或汗出肢冷等肾不纳气之候。肺主出气,肾主纳气,出气太多,则呼为之长;纳气不足,则吸为之短,呼吸不调,则喘促自作?

②水液代谢失调:肺失宣肃,通凋水道失职,必累及于肾,而肾不主水,水邪泛滥,又可影响于肺,肺肾相互影响,导致水液代谢失调,发为水肿。如风邪袭表犯肺,肺气不得宣降,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢于肌肤,形成风水,而现发热恶寒,小便不刊而浮肿等,风水不愈,亦可由肺及肾,继则出现水肿漫延全身、腰痛、小便不利等症状。若肾阳虚衰,气化失司,关门不利,则可导致水湿停聚,则水泛为肿,甚则水寒射肺,使肺失宣降之性,不能行水,不仅水肿加剧,而且还表现出气短咳嗽、喘不得卧等水寒射肺之象。

③阴液亏损:肺肾阴液,金水相生。肺阴受伤,久必下汲肾阴,导致肾阴亏损,反之,肾阴亏虚,阴虚火旺,上灼肺阴,使肺失清润。两者相互影响,最终形成肺肾阴虚,出现干咳、音哑、潮热盗汗,两颧发赤,腰膝酸软、男子遗精,女子经闭等沛肾阴虚火旺之症:在治疗上,不沦是由沛及肾,或由肾及肺,部需要肺肾同治,称为金水相生法,有金能生水,水能润金之妙。

(4)肺与大肠:肺与大肠相表里:肺与大肠在病理上的相互影响,表现为肺失宣降和大肠传导功能失调。

①肺失清肃,传导受阻:肺热壅盛,灼伤津液,腑气不通而大便秘结,称为实热便秘。肺气虚弱,肃降无权,大肠传导无力,而大便艰涩,名为气虚便秘。若肺失肃降,津液不能下达,肠道失润,传导不利而大便不通,又为津枯便秘。在治疗上可辅以宣肺、补肺、润肺之品,常有助于便秘的解除。

②传导失常,肺失宣降:大肠传导功能失常可导致肺气失于宣降。如大肠实热,腑气壅滞不通,可以导致肺失宣肃,而出现胸闷、咳喘、呼吸不利等。在治疗上,只要通其腑气,使大便通畅,则不治肺而喘自平。

(三)脾的病机

1.脾的生理病理特点:脾位于中焦,与胃相表里,主肌肉四肢,开窍于口,其华在唇,外应于腹。脾主运化,为后天之本,气血生化之源,并能统摄血液的运行。脾主升清,喜燥恶湿。脾的病理变化主要表现为饮食水谷运化机能减退,血液的生成和运行障碍,以及水液代谢失调等。脾气亏虚为脾的基本病理变化,但脾运湿而恶湿,脾虚则生湿,湿盛又易困脾,故脾虚湿盛为脾病的病理特点。

2.脾的基本病理变化:脾为太阴湿土,脾的功能以脾的阳气为之主,故脾的运化功能障碍,主要是由于脾的阳气虚损,失于升清,运化无权所致。脾的统血功能,实际上是脾的阳气固摄作用的体现。故脾的病理变化以脾之阳气失调为主。

(1)脾阳(气)失调:脾的阳气失调主要表现在脾气虚损、脾阳虚衰及水湿中阻等几个方面。

①脾气虚弱:脾气虚弱又称脾气虚。脾胃虚弱,脾气不足,中气不足。凡饮食不节,或过服消导克伐之剂,以及情志失和,思虑太过,或禀赋素虚,或过于劳倦,或久病失养,皆可损伤脾气,使其运化水谷、运化水湿,以及化生气血的功能减退,从而导致脾气虚衰。

脾气虚的病机特点,系以脾脏本身的运化功能衰退,即脾失健运为主,多表现为消化吸收能力减弱,水谷饮食精微之输布和气血化生能力不足等谷气不足和后天精气亏乏的病理改变,所以,单纯脾气虚弱,一般来说,可视为慢性消化吸收机能减退的综合病理表现。脾气虚弱可以引起如下病理变化:

其一,消化吸收功能减退。脾气虚弱,运化无权,则食欲不振、纳食不化、腹胀便溏,或轻度浮肿,谓之脾失健运。

其二,气血双亏。脾失健运,化源不足,可现面黄肌瘦,少气懒言,四肢倦怠乏力等全身气血不足之候。

其三,中气下陷。脾气升举无力,甚至下陷,则为中气下陷或称气虚下陷。脾气不升,可见眩晕体倦、内脏下垂、久泄脱肛、便意频数、小便淋漓难尽等。

其四,脾不统血。脾气虚不能统摄血液,则可出现便血、月经淋漓不断或忽然大下、月经过多、肌衄等各种慢性出血现象,称为脾不统血。临床上具有脾虚、血虚和出血的病理改变。

②脾阳不振:脾阳不振又名脾阳虚,中阳不振,脾胃阳虚。多由脾气虚进一步发展而来,或由命门火衰、脾失温煦所致。其病机特点为中焦阳气衰退,里寒现象比较突出。所以,其临床表现除一般脾失健运、食入运迟等变化外,尚有明显的形寒肢冷、脘腹冷痛、饮食喜热、泄泻清谷,或温化水湿机能减退,水湿停聚于内,或生痰成饮,或水泛肌肤为肿。

脾阳不振,久罹不愈,每易累及于肾,终致脾肾阳虚。

③脾虚湿困:脾病气虚为本,湿困为标。脾主运化水湿,脾虚则水湿不运而困于脾,又反而影响脾之运化,故脾虚湿困是由脾虚导致内湿阻滞的一种病理变化。其临床特点是:除具脾气虚征象外,尚有脘腹闷痛、四肢困倦、纳食减少、口淡乏味或口粘不渴,甚或恶心欲吐、大便不实,甚或浮肿,苔白腻等病理现象比较突出的病理改变。

脾为湿困,则更进一步阻碍了脾之转输运化功能,如是湿邪日增而脾气益虚,往往成为虚实交错的病理改变,且湿邪内蕴,有湿从寒化和湿从热化两种倾向。若素体脾阳不振,每易从阴化寒,形成寒湿困脾之证;若素体阳盛,每易从阳化热,或寒湿郁久化热,从而形成脾胃湿热之候。但湿为阴邪,其性粘滞,湿盛则阳微,故以湿从寒化为主要病理发展趋势。临证时,应根据外湿、内湿与脾之间的相互关系,分清脾虚与湿阻的孰轻孰重、主次先后,从而对其病机作出正确判断。

(2)脾阴失调:脾阴失调一般是指脾的阴液失调,即脾阴虚而言。脾阴虚多由饮食不节,如恣食辛辣、香燥,酗酒等,导致火气伤中,耗伤脾阴,或积郁忧思,内伤劳倦等,使虚火妄动,消烁阴津,暗伤精血,从而损及脾阴,或因肾水亏乏,不能滋脾而致脾阴不足。

此外,湿、火、燥等邪气久羁中州,或长期妄服刚燥辛烈之晶等,亦可导致脾阴亏损。脾阴虚以食欲减退、唇干口燥、大便秘结、胃脘灼热、形体消瘦、舌红少苔等为主要临床表现。

脾与胃同居中焦,以膜相连,职司水谷运化。脾主运化,胃主受纳,一升一降,相互为用,共同配合,完成纳运水谷,化生气血等生理活动。脾脏与胃腑,在五行均属土,一为阴土,一为阳土,两者在生理上关系密切,病理上相互影响。因此,脾阴虚常易于合并胃阴不足,而胃阴虚又常兼见脾阴虚之象。但两者还有一定的区别,脾阴虚多因情志内伤,五志化火,阴精暗耗;胃阴虚多由热病伤津所致。前者多表现为味觉障碍,常感味觉欠佳、食欲减退、口唇干燥、大便秘结,而后者易于出现饥不欲食、消谷善饥、干呕呃逆等。

综上所述,脾气虚为脾的功能失调的最基本也是最常见的病理变化,主要以消化吸收功能减退为主,并伴有全身性气虚表现。脾阳虚常是脾气虚进一步发展的病理结果,亦可因过食生冷,或过服寒凉药物,直接损伤脾阳而成。脾阳虚常累及肾阳而成脾肾阳虚之候。脾阳虚不仅有脾气虚的表现,且常表现为温煦机能减退,寒从中生。脾气下陷或中气下陷、气虚下陷,多由脾气脾阳不足,中气虚损,或久泄久利,或劳倦过度,损伤脾气,因而使脾气虚衰,功能减退,脾气升举无力,反而下陷所致,常为全身气虚的一个方面,主要表现为气虚和气陷两种病理变化。脾不统血,多由脾气虚弱,统摄无权所致,其病机主要在于气不摄血,故临床表现,除见脾气虚或脾阳虚征象外,还有各种出血等,脾阴不足是脾的阴液不足,常与胃阴不足相兼出现。

3.脾病与其他脏腑的关系:脾与心的病理影响,临床上常见的为心脾两虚。脾与肺的病理影响,则多表现为肺脾两虚等,前已述及。这里主要介绍脾与肝、肾、胃的病理传变关系。

(1)脾与肝:肝藏血而主疏泄,脾生血统血而司运化,肝与脾之间主要是疏泄与运化的关系,病理上主要表现为消化吸收障碍和血液功能失调。

①消化吸收方面:肝脾关系失调表现在消化吸收方面有木旺乘土和土壅木郁两种不同的病理表现。

木旺乘土:木旺乘土包括肝脾不调和肝胃不和。脾胃之消化吸收,赖肝之疏泄调畅。肝失疏泄,横逆犯脾,导致脾气虚弱,运化功能失调,谓之肝脾不调。临床上,既有胸胁胀满、精神抑郁或急躁易怒等肝失条达的表现,又有纳呆、腹胀、便溏等脾失健运之症状。肝失疏泄,横逆克胃,导致胃失和降,气机上逆,称之为肝胃不和,临床上除肝失疏泄的表现外,又有胃脘胀痛、呃逆嗳气等症状。

土壅木郁:脾失健运,水湿内停;外湿浸渍,困遏脾阳;湿郁蕴热。湿热郁蒸,致使肝胆疏泄不利,胆汁外溢,发为黄疸,出现身黄、目黄、小便黄等。此外,脾气虚弱可致肝失疏泄,甚则动风,称之为脾虚生风。如脾虚久泻的患儿,可发展成“慢脾风”,临床上以四肢抽搐为特征。此为脾虚肝乘,与肝木乘脾的发病机制不同。所以在治疗上,前者当疏肝理脾,土中达木;后者应补脾舒肝,培土抑木,②血液方面:脾气虚弱,运化无力,化源不足,或脾不统血,失血过多,均可累及于肝,使肝血不足,而出现食少、消瘦、眩晕、视物模糊、肢麻、月经涩少或闭经等,

(2)脾与肾:脾为后天之本,肾为先天之本,在病理上相互影响。肾阳不足,不能温煦脾阳,使脾阳不振,或脾阳久虚,进而损及肾阳,引起肾阳亦虚,二者最终均可导致脾肾阳虚。临床上主要表现在消化机能失调和水液代谢紊乱方面。

①消化机能失调:由于脾肾阳虚,脾失健运,则水反为湿,谷反为滞,水谷不化,而生泄泻。如肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾土,阴寒极盛,发为五更泄泻。故曰:”肾泄者,五更泄也。其原为肾阳虚亏,既不能温养子脾,又不能禁固于下,故遇子后阳生之时,其气不振,阴寒反胜,则腹鸣奔响作胀,泻去一、二行乃安。此病藏于肾,宜治于下而不宜治中”(《华佗神医秘传》)。

②水液代谢紊乱:脾虚不能制水,水湿壅盛,必损其阳,故脾虚及肾,肾阳亦衰。肾阳不足,不能温煦脾土,脾阳益虚。脾虚则土不制水而反克,肾虚水无所主而妄行,则水液潴留,泛滥为患,出现水肿、小便不利等。

(3)脾与胃:脾与胃相表里,.病理上相互影响,表现为纳运失调、升降失常、燥湿不济等。

①纳运失调:胃主纳,脾主运,一纳一运,密切配合,则消化功能正常。胃不能受纳腐熟水谷,则食欲减退,或嘈杂易饥。脾失健运,则现消化不良、食后饱胀、大便溏泄。胃主受纳,脾主消化。食而不化,责在脾;不能食,责在胃。但是,由于脾与胃在病理状态下互相影响,故脾胃纳运失调的症状,往往同时并见,其治亦须调脾理胃,两者兼顾。

②升降失常:脾主升清,若脾气不升,甚至中气下陷,就会出现泄泻、脱肛、内脏下垂等。胃主降浊,胃气不降而反上逆,就会出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气,以及大便不通等,因为脾升胃降是相互为用的,所以清气不升,必致浊气不降,浊气不降,也必致清气不升,

所谓清浊相干而病作。其治疗虽须健脾和胃、升清降浊,但总以恢复脾胃升降为要。

③燥湿不济:脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,燥湿适度,水谷乃化。若湿邪困脾,脾阳受困,水湿停滞为患;脾失健运,水不化津,也易生湿。故脾病多寒多湿,药宜温燥。热邪易于伤津,灼伤胃津而化燥;胃气上逆,频繁呕吐,胃津耗损,也会出现燥象。故胃病多热多燥,药宜凉润。

总之,脾与胃,纳运协调,升降相因,燥湿相济,以维持饮食物的消化和水谷精微的吸收、输布的功能活动。如果脾胃纳运失调,升降失常,燥湿不济,也会相互影响,导致消化讥能失常,产生各种病变。

(四)肝的病机

1.肝的生理病理特点:肝为风木之脏,主疏泄而藏血,其气升发,喜条达而恶抑郁,主筋,开窍于目,与胆相表里,肝以血为体,以气为用,体阴而用阳,集阴阳气血于一身,成为阴阳统一之体。故其病理变化复杂多端,每易形成肝气抑郁,郁久化火,肝阳上亢,肝风内动等肝气、肝火、肝阳、肝风之变,且肝之阴血又易于亏损。因此,肝气、肝阳常有余,肝血、肝阴常不足就成为肝的重要病理特点。肝为五脏之贼,故除本身病变外,且易牵涉和影响其他脏腑,形成比较复杂的病理变化。

2.肝的基本病理变化:肝病的病理变化有虚实两类,而又以实为多。

(1)肝气、肝阳失调:肝气、肝阳失调;,以肝气、肝火、肝阳的亢盛有余为多见。肝阳上亢多为肝阴不足,阴虚阳亢所致,故放在肝阴、肝血失调之中阐述。因此,肝气、肝阳失调的病机,主要表现在肝气郁结和肝火上炎等方面。

①肝气郁结:肝气郁结简称肝郁、肝气郁,是肝脏病理中最常见的病理变化。精神刺激,情志抑郁不畅,或病久不愈而因病致郁,或他脏之病理影响于肝等,均可使肝失疏泄,气机不畅,形成肝气郁结之候,其轻者称为肝气不舒或肝气郁滞。肝气郁结之病理特点是肝之疏泄功能受到抑制,气机不得条达舒畅,其滞或在形躯,或在脏腑。因此,临床上以情绪抑郁、悒悒不乐,以及胁肋胀痛等气机郁滞之候为特征,且每当太息、嗳气之后略觉舒缓。

肝气郁结的病理发展趋势为:

其一,气滞血瘀。气有一息之不行,则血有一息之不行。肝气郁结,气机阻滞,则血行不畅,必然导致血瘀,表现为胁肋刺痛、症积肿块、舌青紫或瘀点瘀斑等。影响冲任二脉,

则冲任失调,可见妇女月经不调、痛经、闭经或经血有块等。

其二,痰气郁结。气郁生痰,痰与气结,阻于咽喉,则为梅核气;积聚于颈部则为瘿瘤等。

其三,气郁化火。气有余便是火,肝气郁结,久而化火,形成气火逆于上的肝火上炎之候。

其四,犯脾克胃。肝气郁而不达,或气滞转化为横逆,均可影响脾胃之纳运,形成兼有呕吐、嗳气、脘胁胀痛等肝气犯胃和兼有腹胀肠鸣、腹痛泄泻、大便不爽等肝气犯脾之候。

肝气郁结与肝气横逆,虽同是肝气为病,且皆为实证,但二者的病理性质也并不完全相同。肝气郁结为肝之疏泄不及,肝气抑郁;而肝气横逆则为疏泄太过,肝气过旺。所以,精神情志失调,前者为情志抑郁、多疑喜愁、闷闷欲哭,后者为性急易怒。

总之,肝气郁结的基本病理变化,主要表现在精神抑郁和气机失调两个方面。

②肝火上炎:肝火上炎又名肝火、肝经实火,是肝脏阳热亢盛,气火上冲的一种病理变化。多因肝郁气滞,郁而化火,而致肝火上冲,或因暴怒伤肝,肝气暴张,引发肝火上升,或因情志所伤,五志过极化火,心火亢盛,引动肝火所致。

肝火上炎,为肝之阳气升发太过,具有气火上冲,头面部热象显著的特点。故可见头胀头痛、面红目赤、急躁易怒、耳暴鸣或暴聋等病理表现。肝的阳气升动太过,郁火内灼,极易耗伤阴血而致阴虚火旺。肝火灼伤肺胃脉络,则易出现咳血、吐血、衄血。气血上逆之极,则血菀于上,发为昏厥。

(2)肝阴、肝血失调:肝阴、肝血失调的病机,均以肝之阴血不足为其特点。阴血虚则阳亢,则为肝阳上亢,阳亢无制而生风,为肝风内动。因此,肝阳上亢、肝风内动,亦多与肝之阴血不足有关。

①肝阴不足:肝阴不足又称肝阴虚。肝为刚脏,赖肾水以滋养。肾阴亏损,水不涵木,或肝郁化火,暗耗肝阴等,均可导致肝阴不足。肝阴不足,以头目眩晕、目睛干涩、两胁隐痛、面部烘热、口燥咽干、五心烦热等为主要临床表现。因乙癸同源,故肝阴不足往往易与肾阴不足合并出现。

②肝血亏虚:肝血亏虚,多因失血过多,或久病损耗,或脾胃虚弱,化生气血的功能减退所致。其病理变化除血虚征象外,主要表现在肝血不能荣筋养目等方面,临床上以肢麻不仁、关节屈伸不利、爪甲不荣等筋脉失养和眩晕眼花、两目干涩、视物模糊等血虚不能上荣头目之征为特点。此外,肝血不足常可导致冲任不足和血虚生风。冲任不足,血海空虚,可引起月经量少乃至闭经。血虚生风每致虚风内动,可见皮肤瘙痒、筋挛、肉困、瘼疯等病理表现。

③肝阳上亢:肝阳上亢,多由肝阴不足,阴不制阳,肝之阳气升浮亢逆所致,或因情志失调,郁怒伤肝,气郁化火,肝火炽盛,耗伤肝阴,发展为阴虚阳亢而成。因肝肾同源,故肾阴不足,水不涵木而致肝肾阴虚,最易引起肝阳上亢。肝阳上亢的病理特点为阴虚阳亢,本虚标实,上盛下虚。上盛则为阳气亢逆,属标病,表现为眩晕耳鸣、头重脚轻、面红目赤、烦躁易怒等;下虚为肝阴虚,属本病,表现为腰膝酸软、足痿无力等。

肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢三者,在病理上是相互影响的。肝气郁结、郁而化火,可致肝火上炎,久之肝火内耗肝阴,阴虚阳亢,又可形成肝阳上亢。但肝气郁结系肝失疏泄,气机郁滞,以情志异常和气机失调为主要临床特征;肝火上炎系气郁化火,气火上逆,以头面部热象显著或气火上冲为特征;肝阳上亢则是阴不制阳,肝阳升动太过,阴虚阳亢。

肝阳上亢之阳亢与肝火上炎之气火上逆相似,但属虚候,与阴虚并见,而肝火上炎是但实无虚。故中医学认为,郁而不舒为肝气,浮而亢逆为肝阳(肝阳上亢),气郁化火为肝火(肝火上炎)。

④肝风内动:肝风内动属于内风范畴,多是肝脏阴阳气血失调,发展至极期的病理变化。临床上以眩晕、震颤、抽搐等动摇不定的症状为主要特征。有热极生风、肝阳化风、血虚生风、阴虚风动之分。

热极生风:热极生风又称热盛动风,多因邪热炽盛所致。其病理特点为:发病急骤,多在里热、实火情况下出现,常见于温热病邪人营血阶段,或某些发热性疾病的极期,以高热、神昏、抽搐、痉厥为其临床特征。

肝阳化风:肝阳化风,系肝阴不足,肝阳失去制约,阳亢无制,妄自升动而致。其病理变化多有肝阴不足,肝阳上亢之候,继之出现眩晕欲仆、肢麻震颤、筋惕肉困等,甚则昏仆、偏瘫,发为中风。

血虚生风:血虚生风系阴血不足,筋脉失养所致。一般是在血虚基础上发生的,阴血不足症状比较明显,风胜则动之表现轻微,或仅见于肌表,如皮肤瘙痒、手足发麻等,少有抽搐现象。

阴虚风动:阴虚风动多是在温热病末期:病人下焦肝肾阴血不足所致,以手足蠕动、心中儋儋大动为特征。

总之,肝风内动,以肝肾阴虚,不能制约阳气,肝的阳气升动太过者为多见。

综上所述,可知“气、火、风”为肝脏病理发展过程中的一大特点。肝气郁结是肝失疏泄,气机郁滞的表现。肝郁不舒,郁而化火,可形成肝火;久之肝火内耗肝阴,肝阴不能制约肝阳而致肝阳上亢;肝阳升动无制,风气内动,则为肝风(肝阳化风)。三者之间,常以肝气郁结为先导,亦即肝病的原发因素。再则,气病及血,气滞必血瘀,气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。气、火、痰、瘀、风的病理变化过程,可产生各种复杂的病变,其病理根源,则均与肝气郁结有关。

3.肝病与其他脏腑的关系:肝为五脏之贼,欺强凌弱,故肝病往往不限于本脏,常能影响上下左右。乘土即所谓木旺克土,最为多见;刑金则是肝火犯肺,可致咳嗽阵作、干咳痰少、面红胁痛,甚则咳血,所谓“木火刑金”、“木叩金鸣”;冲心,可致心肝火旺;及肾亦为多见,耗水伤阴,每致肝肾阴虚,肾失闭藏。六腑以疏通畅泄为顺,故肝气郁结,又可使六腑传化失常。

如前所述,在病理上,肝与心多表现为心肝火旺,心肝血虚。肝与肺,多表现为木火刑金,较少见金乘木之证。肝与脾,则以肝木乘脾、土壅木郁为常见。这里,主要讨论肝与肾及胆之间的病理影响。

(1)肝与肾:肝与肾之间在病理上的相互影响,主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面。

①阴阳失调:肝肾之阴,息息相通,相互制约,协调平衡,故在病理上也相互影响。肾阴不足可引起肝阴不足,阴不制阳而导致肝阳上亢,出现腰酸膝软、头重脚轻、眩晕耳鸣等上盛下虚之征,甚至阳亢无制而生风,表现出肢麻、震颤等肝风内动之象,这种病理变化称之为“水不涵木”。反之,肝阴不足,下汲肾阴,使肾阴不足,导致肝肾阴虚,临床上表现为眩晕耳鸣、失眠健忘、腰膝酸软、五心烦热、男子遗精、女子月经量少等阴虚阳亢,虚火内扰的病理现象。肝火太盛,也可劫伤肾阴,形成肾阴不足。

②精血失调:肾精亏损,可致肝血不足,而肝血不足,也可引起肾精亏损,终致肝肾精血亏损,出现形体消瘦、肌肤甲错、颧红少寐、女子经闭等症状。

③藏泄失司:肝之疏泄与肾之闭藏之间的关系失调,会导致女性月经异常,男子排精功能紊乱的病理变化。女子则现月经过多、先期而至,或月经量少,甚至闭经。男子则现遗精、滑精、梦交,或性交不能射精等。

(2)肝与胆:肝与胆相表里,故肝与胆在病理上相互影响,主要表现在胆汁疏泄失常和精神情志异常。

①胆汁疏泄不利:胆汁来源于肝,肝的疏泄功能失常,就会影响胆汁的正常分泌、贮存和排泄。反之,胆道受阻,又会影响及肝,使之不能发挥疏泄功能。因此,肝胆相互影响,终则肝胆俱病。如,肝胆湿热,疏泄不利,不仅可有目黄、身黄、尿黄、口苦等胆汁外溢的症状,又有胁肋胀满、抑郁不乐等肝气郁结的表现。所以,治疗上宜清热利湿与疏肝利胆并用而肝胆同治。

②精神情志异常:肝主谋虑,胆主决断,谋虑必须决断,决断又来自谋虑。两者功能失调,就会发生情志病变。如,肝病及胆则胆气不宁,可出现虚烦不寐,或恶梦惊恐,触事易惊,或善恐。

(五)肾的病机

1.肾的生理病理特点:肾为水火之脏,藏真阴而寓真阳,为先天之本、生命之根,主藏精、纳气、主水,开窍于耳及二阴,其华在发,与膀胱相表里。故肾精充足则骨强、齿坚、髓满、脑灵、耳聪、目明;命火充足,则五脏六腑的阳气旺盛而生机勃勃。所以,凡是有关生长发育、生殖机能、水液代谢的异常,脑、髓、骨以及某些呼吸、听觉、大小便的病变,多与肾的生理功能异常有关。

肾为人身元阴元阳秘藏之所,元阴元阳为人体生殖发育之根本,只宜秘藏,不宜泄露。固秘则能维持正常的生理功能,耗伤则根本虚衰,诸病由之而生。所以,肾的病理变化是虚证多而实证少。

肾脏水中有火,阴中有阳,阴平阳秘,功能正常。其病则主要表现为水火阴阳失调,但水火阴阳失调又有虚实之分。因邪实而发病者属实,如外感寒湿,或湿热困于肾,病多为实,实证日久则由实转虚。因正虚而发病者属虚。肾虚有阴阳之别,精亏气虚之分。但肾虚日久,必致由阴及阳,或由阳及阴,而成为阴阳两虚之证。

肾为人身阴阳之根。肾脏病变与其他脏腑的关系甚为密切。五脏之伤,久必及肾,而肾病又必影响其他各脏。

2.肾的基本病理变化:肾病多虚证,一般分为阴虚和阳虚两类,

(1)肾阳、肾气失调:肾阳、肾气失调主要表现为肾阳虚损,命火不足和肾气虚衰,封藏不固等病理变化,表现为全身性生理机能衰退·、水液气化功能的障碍、脾胃生化水谷精微功能的紊乱、生育功能衰退和肺气出纳升降功能失常等。

①肾气不固:肾气不固又称下元不固,是肾气虚衰,封藏失职的一种病理变化。多因年高肾气虚弱,或年幼而肾气不充,或久病而肾气耗伤等,使肾气不能固摄封藏所致。临床上以精关不固而遗精、滑精、早泄,膀胱失约而小便失禁、尿后余沥、遗尿,冲任不固而月经淋漓不断,或崩漏、带下清稀、小产、滑胎,以及肠虚滑脱而久泻不止,大便失禁等精、尿、经、眙、便等固摄失调为特征。

②肾不纳气:肾不纳气是指肾气虚弱不能摄纳肺气的病理变化。多因劳伤肾气,或久病气虚,气不归元,肾失摄纳所致。以短气、喘息、呼多吸少、动辄气急而喘甚为其临床特征。肾不纳气,多见于咳嗽喘促历时已久的患者,常以肺气虚为前奏,病久累及于肾而成,是肾气虚的一种综合表现,以上盛下虚、呼吸困难、呼多吸少、动则喘促加剧、气不得续,且伴有肾阳虚或肾阴虚的某些表现为其特点。

③肾阳不足:肾阳不足又称肾阳衰微、命门火衰,多因素体阳虚,久病不愈,或年老体弱,下元亏损所致。肾阳虚损对肾的生理功能影响,主要表现在:一是生殖机能减退而男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕;二是水液代谢障碍,肾阳虚衰,气化无权,开合失度,则发为水肿,或尿频、尿闭;三是水谷精微化生减弱,因命门火衰,不能温煦脾阳,脾肾阳虚,则运化功能失职,可见下利清谷、五更泄泻等。

(2)肾阴、肾精失调:主要反映在肾精不足、肾阴亏虚、相火妄动等方面:

①肾精不足:肾精不足多由禀赋不足,或久病失养,或房劳过度,损耗肾精所致。肾精关系到人体的生殖和生长发育能力以及血液的生成。故肾精不足的病理变化为:一是生殖机能减退,如男子精少不育,女子经闭不孕;二是生长发育机能障碍,如小儿发育不良或迟缓(如五迟。即立、行、发、齿、语等发育迟缓)、五软(头、项、四肢、叽肉、口等痿软)、囟门迟闭,以及“鸡胸”、“龟背”等。成人则可见早衰,如发脱齿摇、耳鸣健忘、足痿无力、精神呆钝等;三是影响血液的生成,肾精不足,精不化血,则可致血液不足等。

②肾阴亏虚:肾阴亏虚又称肾水不足,为肾脏本身的阴液亏损,多由伤精、失血、耗液,或过服温燥劫阴之品,或情志内伤,暗耗精血,或房事不节,以及久病伤肾,真阴耗伤而成。肾阴亏虚则形体脏腑失其滋养,精髓阴血日益不足,肾阳无制则亢而为害。故肾阴亏虚的病理变化,一为阴液精血亏少,如腰膝酸软、形体消瘦、眩晕耳鸣、少寐健忘,或女子经少、经闭等。一为阴虚内热或阴虚火旺,如五心烦热或骨蒸潮热、口干咽燥、颧红、盗汗、舌红少苔,或相火妄动,扰于精室,而阳兴梦遗,迫血妄行,则崩漏等。

肾阴虚的特点是既有肾虚之象,又有虚热特征;而肾精不足但见虚象而无明显的虚热征象。

③相火妄动:相火妄动是阴虚火旺出现火迫精泄的病理变化,多由于肾水亏损或肝肾阴虚,阴虚火旺,相火不能潜藏而妄动。其临床表现除阴虚火旺之象外,以性欲亢进、遗精早泄为特征,常具有火逆于上的特点。

综观上述,肾之病理变化,虚多实少。其寒为阳虚之病,其热为阴亏之变,故肾虚之害,分为阴虚和阳虚两类。阴虚或阳虚之极,又可出现阴损及阳,阳损及阴之害,终致阴阳两虚,精气俱伤。

3.肾病与其他脏腑的关系:肾为先天之本,肾阴肾阳为人身阴阳之根本,故五脏有病,久病必伤肾;而肾病亦易于影响全身各个脏腑。

(1)肾与心、肺、脾、肝的关系:如前所述,肾阳不足与心、肺、脾的关系较为密切,表现为心肾阳虚、肺肾气虚、脾肾阳虚等。而肾阴不足则与心、肺、肝的关系较为密切,表现为心肾阴虚、肺肾阴虚和肝肾阴虚等。

(2)肾与膀胱:肾与膀胱经脉相连。肾阳虚气化功能减弱,则膀胱排尿不利;若肾虚固摄作用不足,膀胱失约,则可见小便失禁或遗尿。尿液的贮存和排泄异常,主要为膀胱的病变,如膀胱湿热,气化不利,而现小便赤涩,甚至尿血、癃闭等。膀胱气虚,失于约束,每见小便频数,淋漓不尽,小便失禁或遗尿等。但是,膀胱的贮尿和排尿功能,依赖于肾的气化,小便异常除与膀胱有关外,还与肾的气化功能有关。临床上,一般以实证多责之于膀胱,虚证多责之于肾。如,老年人常见的小便失禁、多尿等,多为肾气衰弱所致。

二、六腑病机

(一)胆的病机

1.胆的生理病理特点:胆附于肝,与肝相表里,为中清之腑,禀春木之气,其性刚直,豪壮果断。故胆在病理上多表现为阳亢火旺之证,以实者居多。因火热可煎灼津液而为痰,故胆病又多兼痰,痰火郁遏,易扰心神。

2.胆的基本病理变化:主要反映在胆汁贮藏和排泄障碍,以及心神不安等方面。

(1)胆汁分泌、排泄障碍:情志所伤,肝失疏泄,或中焦湿热,阻遏肝胆气机,胆失疏泄,则胆汁分泌、排泄异常。胆汁排泄障碍,可以使肝气郁滞加剧,阻碍脾胃运化功能正常进行,甚至可以导致黄疸的发生。

(2)胆经郁热、挟痰上扰:胆郁痰扰,上扰心神,则可出现心烦、失眠、多梦易惊等病理表现。

(二)胃的病机

1.胃的生理病理特点:胃为水谷之海,喜润恶燥,以降为顺,主受纳饮食和腐熟水谷。因此,胃的功能失调,主要表现为受纳和腐熟功能异常,以及胃失和降而胃气上逆等。

2.胃的基本病理变化:胃的功能失调,主要表现为寒热虚实几个方面。

(1)胃气虚:胃气虚多因饮食不节,损伤胃气所致。素体虚弱,久病胃气不复等,也可导致胃气虚。其病理变化:一是受纳功能减退而胃脘满闷、胃纳不佳、饮食乏味,甚则不思饮食等。一是胃气上逆,胃失和降,气机上逆,而现嗳气、呃逆、恶心、呕吐等。

(2)胃阴虚:胃阴虚主要是指胃中阴津缺乏,以致津伤气少而引起的胃的功能失调,多由火热之邪损伤胃中津液,或由胃火(热)证转化而来,或久病不复,消烁阴液所致。其病理变化是:其一,受纳、腐熟功能减退,如不思饮食,或食后饱胀;胃失和降,胃气上逆,则脘痞不舒、泛恶干呕。其二`,阴津亏损,如口舌干燥、小便短少、大便秘结、舌光红少苔、脉细数。

(3)胃寒:胃寒多由过食生冷,或过用寒凉克伐药物,伤损胃阳,或禀赋胃阳素虚所致。其病理变化是:其一,寒邪伤阳,消化能力减退,常表现为腐熟能力不足,不能正常消化水谷,多见呕吐清水等饮食不化的病理变化。其二,寒性凝滞,侵袭中焦,气机阻滞,则见胃脘冷痛,轻则绵绵不已,重则拘急作痛。

(4)胃热(火):胃热(火)多因胃阳素盛与情志郁火相并,或因热邪入里,或因嗜食辛辣炙溥之品,化热伤胃所致,以阳盛阴虚,胃腑机能亢进,火热蕴盛为其病理特点。主要病理变化为:一是腐熟功能亢进,热能消谷,胃火亢盛,故消谷善饥;二是胃失和降,可见口苦、恶心、呕吐;三是胃火上炎,或为齿龈肿痛,或为衄血,火热蕴盛,灼伤胃络,则可呕血等。

(三)小肠的病机

1.小肠的生理病理特点:小肠受盛胃中之水谷,泌别清浊,清者输于全身,浊者渗入膀胱,下注大肠,与心互为表里。故小肠的病理变化主要反映为二便异常。

2.小肠的基本病理变化:主要表现为清浊不化,转输障碍,以小便不利、大便泄泻为主要临床表现。

失于受盛:失于受盛则见呕吐、食人腹痛等。

失于化物:失于化物则见食人腹胀、完谷不化等。

清浊不化:清浊不化则上吐下泻、腹痛肠鸣。

小肠实热:小肠实热多由湿热下注,或心移热于小肠所致,表现为小便频数,或尿液浑浊不清,或淋浊,或赤涩,或茎中痛。:

小肠虚寒:小肠虚寒多因饮食不节,损伤脾胃所致,表现为肠鸣泄泻、腹痛喜按等。

(四)大肠的病机

1.大肠的生理病理特点:大肠为传导之官,主津,其经脉络肺。因此,大肠的病机,主要表现为传化功能失常而出现大便异常。

2.大肠的基本病理变化:大肠有传导糟粕和吸收水分的功能,故大肠有病则传化失常,表现为大便异常,如泄泻、痢疾和大便秘结等。

大肠热结:大肠热结多因燥热内结,或因肺移热于大肠,或湿热积滞等,使大肠津液缺乏而便秘,或热结旁流。

大肠湿热:湿热积于大肠或寒湿化热,湿热下注,则生泄泻;若湿热与气血相搏,则痢下赤白、里急后重;若湿热阻滞经络,气滞血瘀,又可产生痔瘘等。

大肠虚寒:大肠虚寒,脾阳不振,运化失常,或肾阳虚衰,阴寒内盛,则泄泻便溏、完谷不化,乃至滑脱不禁,或阳虚不运,或肺气虚衰,大肠传导无力而便秘。

大肠液涸:大肠液涸,大肠主津,津液枯涸,传导不畅,则津亏便秘。

(五)膀胱的病机

1.膀胱的生理病理特点:膀胱有贮存尿液,化气行水的功能。膀胱的气化功能全赖于肾的气化作用,其病理变化主要在于膀胱气化失常,而出现排尿异常及尿液外观的改变。

2.膀胱的基本病理变化:主要是膀胱气化失常,或气化不利,或气化无权。

气化不利:或因邪实,或因肾阳不足,则气化不利,而尿少、癃闭?

气化无权:肾失封藏,气失固摄,则气化无权,而遗尿、小便失禁等,

湿热下注:或心火下移,或湿热下注膀胱,则可致尿频、尿急、尿道涩痛、尿血等。

膀胱虚寒:膀胱虚寒多由肾气亏虚,固摄无权,膀胱失约所致,表现为小便频数、清长或不禁,尿有余沥,遗尿或小便点滴不爽,排尿无力等。

(六)三焦的病机

1.三焦的生理病理特点:三焦的功能,实际概括了全身的气化作用,故三焦的病理变化反映了上、中、下三焦所包括脏腑的病理变化。

2.三焦的基本病理变化:一方面表现为心、肺、脾胃、肾、肝等病理变化,另一方面又表现为水液代谢功能障碍。

三焦的气化功能失司,主要有两个方面:一是表现为心和肺、脾和胃肠,肝和胆、肾和膀胱的气机不利,气的升降出入异常,从而导致有关脏腑的生理功能异常:如心的行血,肺的呼吸和宣发肃降,脾和胃、肠的运化、升降,肝和胆的疏泄,肾和膀胱的蒸腾气化。排浊等等生理功能,无一不有赖于气的升降出入运动的协调平衡,析以,上述脏腑功能的异常,可归结为三焦的气化功能失司。另一方面,由于三焦是气和津液运行的通道.丈是气化活动的场所,因而三焦的气化功能,概括了肺、脾、肾等脏腑调节津液代谢的生理功能。所以听,将肺失通调,归结为上焦的气化功能失司;将脾胃的运化水液、输布精微,升清降浊等功能失常,归结为中焦的气化失司;将肾和膀胱的蒸腾气化、升清泄浊,肠的传化糟粕等功能失常,归结为下焦的气化功能失司。故三焦的气化功能失司,概括了全身水液代谢障碍的病理机制。

三、奇恒之府病机

(一)脑的病机

脑是人体极为重要的器官,人的精神、意识和思维活动,眼、耳、鼻、舌的视、听、嗅、味,言语应答,肢体活动等,均是脑的生理功能。因此,恼的病变,即可出现上述各种生理功能的障碍或失调。但是,脑是由髓汇集而成,所以,肾中精气亏虚,精不能生髓,脑髓空虚,即可导致脑的功能失调,而见智力减退,视、听和言语应答迟钝,肢体活动不便,痿弱不用等病理表现。脑的生理活动,全赖于气·、血、津液和水谷精微的充养,因此,心、肺、脾,肝、肾等的生理功能失调,均可引起恼的功能失调,而出现精神情志活动异常的病理表现。由于脑位于人之首,全赖阳气的升腾,所以阳气不升,可见头目眩晕、耳目失聪等病理现象。

(二)体和骨的病机

髓居骨中,包括骨髓、脊髓和脑髓。骨为人体之支架,髓由精生,髓充于骨而养骨。髓和骨的功能失调,主要表现为生长发育迟缓、骨质软弱和松脆易折。因先天禀赋不足,后天饮食失养,或因邪热内留,消烁阴液,或因下焦虚寒、精血不足,均可导致骨髓空虚和骨的软弱、松脆等病变。

(三)脉的病机

脉为血之府,是气血运行的通道。脉道以通利为顺,若因津液枯涸、脉失濡养、痰浊内阻、气机不畅和寒凝瘀阻等等,均可引起脉道不利,而致气滞血瘀。反之,气滞或血瘀,又可影响脉道的通利。若血不循经而溢于脉外,又可见各种出血的病理改变。

(四)女子胞的病机

女子胞,又称胞宫、子宫。女子胞的主要生理功能是主持月经和孕育胎儿。女子胞的生理功能失调,主要表现为经,带、胎、产的异常。

女子胞生理功能失调的原因很多,其中主要的有以下三个方面:

1.气血不和,胞宫功能失调:女子的月经来潮、胎孕、产育和授乳,均以血为用,故有“女子以血为本”之说。但血之为用,全赖于气。气血和调,血才能充分发挥其生理效应;气血不和,必然影响胞宫的生理功能,而引起种种病理变化。

血热、肝不藏血或疏泄太过、脾不统血或气不摄血,均可导致胞宫行血过多,而出现月经先期、月经的血量过多、行经期延长,甚至崩漏等病理表现。血随气火上逆,则可见经行吐衄,即是“倒经”,如因于气滞、血瘀,或因于气血不足,或因于阳气不足、下元虚寒,而胞宫虚冷,均可导致胞宫行血涩滞,而见月经后期、经行血量过少,或为痛经,或为闭经,或为症瘕等病理表现。

如因寒湿或湿热下注胞宫而引起的胞宫生理功能失调,实际上也是破坏了气血的和调所致。

2.心、肝、脾、肾的功能障碍致胞宫功能失调:心、肝、脾、肾的功能失调,不仅可引起气血的功能失调,还可导致胞宫的功能失调,常因情志失常、劳倦过度、房事不节等因素使胞宫功能失常,如思虑伤心,心血暗耗;思虑伤脾,气血生化无权;郁怒伤肝,肝失疏泄;房劳伤肾,肾精亏损,“天癸”衰少等等,均可导致胞宫功能失常,而出现月经、胎孕,产育失常等病理变化。

3.冲任气血不足,胞宫功能失常:冲脉和任脉,均起于胞宫,冲为血海,任主胞胎。冲任二脉的气血充盈,是胞宫生理功能活动的物质基础。因冲、任隶属于肝、肾,所以肝或肾的生理功能失调,可导致冲、任二脉的气血不足,使胞宫的生理功能失常。冲脉又隶属于阳明,阳明为多气多血之经,所以脾胃的运化功能失阔,影响冲、任二脉的气血充盈,阳明脉气血衰少,胞宫的生理功能可失常。

总之,胞宫的生理功能,是全身生理功能的一个组成部分,胞宫的功能失调与全身生理功能的状况密切相关。

综上所述,脏腑是气血阴阳的统一体,气血阴阳在脏腑生理活动中,各自发挥特殊的作闲,因此脏腑病变的基本原理,就是脏腑气血阴阳失调。因各脏腑中气血阴阳不尽一致,如有的是气血阴阳并重,有的以气阴为主,有的以气阳为主,故脏腑失常的病变特点也各不相

同时,人体是一个完整的统一体,阴阳、气血、脏腑、经络等各方面的生理功能失调,可相互影响,特别是脏与脏、腑与腑、脏与腑之间,在病理上的相互影响亦是非常复杂的。

 

第五节 经络病机

经络病机是致病因素直接或间接作用于经络系统而引起的病理变化,主要表现为联系功能、气血运行及信息传导的异常。由于经络内属脏腑,外络肢节,当人体感受外邪或由于其他原因而导致气血失调时,经络及其所络属的脏腑必然会产生相应的病理变化。因此,学习经络病机,应与脏腑气血病机相互参照。

经络所反映出来的病理变化,一方面与各经脉所络属的脏腑的病理变化有关;另一方面与各经络的循行路径和经脉气血运行通达与否也有关。

一、十二经脉病机

经脉各有不同的循行路径,当致病因子侵袭机体后,机体的生理功能发生异常变化,经络就会通过它所循行的有关部位,反映出各种症状和体征来。例如,手阳明大肠经起于食指末端桡侧,沿食指桡侧上行,循臂入肘,上肩,其分支从缺盆(锁骨窝)向上到颈,贯颊,入下齿中,还出挟口,交人中。所以当手阳明大肠经有了病变,就可能出现齿痛、颈肿、肩胛及上臂痛、食指活动不灵活等,甚至出现红肿灼热或寒冷感等。因此。在学习中应当熟悉各经脉的主要病证。

十二经脉与五脏六腑皆有一定的络属关系,因此,十二经脉有病就会影响到相应的脏腑,从而出现脏腑的病理变化。如足太阴脾经人腹属脾络胃,并与心、肺及肠有直接联系,故足太阴脾经有病,则会引起脾胃升降失常,纳运失职之候,如胃脘痛、呕恶、纳食减少、腹胀便溏,或完谷不化,或黄疸、肿胀等。足少阴肾经属肾络膀胱,并与肝、肺、心等脏有直接联系,所以足少阴经有病,就可出现水肿、泄泻、腹胀、阳痿,以及眩晕、目视模糊、气短,心烦等症。所以分析经络的病理变化,必须与它相络属的脏腑联系起来。

(一)经气虚实病机

经络气血的虚实是经络病理变化的一种反映。经络的气血偏盛,可引起与其络属的脏腑、组织、器官的功能过亢,破坏各经络、脏腑生理功能的协调平衡而发病。经络的气血偏衰,则能引起与其络属的脏腑组织器官的生理功能减退而发病。如足阳明胃经的病变,其经气盛则身热、消谷善饥、小便黄赤、癫狂等;其经气虚,则现寒栗、肠鸣胀满及足痿、胫枯等。因此,经络的气血盛衰,可直接影响着与其相络属脏腑的气血衰盛。

(二)经气郁滞病机

在正常情况下,经气通达则经脉气血的运行畅达。经络的气血运行不畅,是由于经气不利,影响及气血的运行,常可累及所络属之脏腑以及经络循行部位的生理功能。例如,表证常有遍身肌肉酸痛的症状,就是由于外邪束表,机体浅表经络的经气不畅所致;足厥阴肝经的经气不利,常是形成胁痛、瘿瘤、梅核气、乳房结块等的主要原因。

五官九窍,乃五脏之外窍,故经气不畅也常影响到孔窍,出现相应的症状。如肝开窍于目,肝郁化火,经气郁滞,则现目赤肿痛等;肾之经气不能上充于耳,则出现耳聋等。

此外,情志的变化,也常常影响到经脉气血的运行,出现不同的病理变化。如抑郁伤肝,肝失疏泄,常可出现胁痛;思虑伤脾,脾之经气失畅,则不思饮食等。经气不利,经络的气血运行不畅,又是某一经络气滞、血瘀的主要成因。在经络病变中,最早出现的是经气不利,气血运行不畅,然后才会导致血瘀等病变。

(三)经气逆乱病机

经络的气血逆乱,主要是由于经气的升降逆乱,从而影响气血的正常运行,导致气血的上逆或下陷而致病;反之,气血的运行失常,亦必然导致经气的逆乱,二者常互为因果。

经络的气血逆乱,多引起人体阴阳之气不相顺接,而发为厥逆。如足太阳膀胱经脉起于目内眦,上额交巅人络脑,故足太阳经的经气逆乱,则气血循经上涌而致头重而胀,甚则发为眩晕欲仆,昏不知人。

经络的气血逆乱,又可导致与其络属的脏腑生理功能紊乱。例如,足太阴脾经的经气逆乱,可以导致脾胃功能紊乱,以致清气不升,为泄泻;浊气不降,上逆为呕;清浊混淆,发为霍乱吐泻。

另外,经气的逆乱,又是导致出血的原因之一。如气火上逆所致的咯血、吐血、衄血,实质上也与经气上逆有关。如肝火犯肺所致的咯血,实际上就是通过肝经的火热,引发经气逆乱,上犯于肺所致。

(四)经气衰竭病机

经络的气血衰竭,是指由于经气的衰败至终绝,气血也随之衰竭而出现生命垂危的一种病理变化。由于各经循行部位不同,所属脏腑的功能各异,故各经的气血衰竭时所出现的证候各有特点。如,足太阳膀胱经,起于目,行于背,其气外营一身之表,故太阳经气衰竭则目失其系而戴眼(眼睛上视,不能转动),筋失其养而拘挛抽搐,卫外无能而绝汗出。由于十二经脉之经气是相互衔接的,所以,一经气绝,十二经气亦随之而绝。临床上通过观察经络气血衰竭的表现,即可判断病变的发展和预后。

二、奇经八脉病机

奇经八脉联系于十二经脉之间,起着调节十二正经的气血的作用。所以,奇经八脉的病理亦关系到全身。

(一)督脉病机

督脉上络于脑,下络于肾,总督一身之阳。所以,阳经的病证多关系于督脉。另外它与冲脉同起于胞中,所以其病理又常与妇科疾患有关。故曰:“督脉为病,脊强反折……其女子不孕”(《素问·骨空论》)。他如背寒伛偻、椎尻气坠、脊强癫痫等,亦责之督脉。

(二)冲任病机

任脉与冲脉,同起胞中,上络于唇口,隶属于肝肾。冲任二脉的病理,主要反映在性机能及生殖机能方面。如男子先天性性器官机能异常,责之冲任。故曰:“其有天宦者……其任冲不盛,宗筋不成,有气无血,唇口不荣,故须不生”(《灵枢·五音五味》)。冲任病理在妇科方面尤为重要。冲任为病,如月经不调、崩漏、带下、不孕、流产、恶露不尽、乳汁减少,天阉、须不生,疝瘕、奔豚、虚劳失精等。故曰:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。冲脉为病,逆气里急”(《素问·骨空论》)。

(三)带脉病机

带脉为病和妇科有关,如胎漏、滑胎、带下等。带脉为约束胞胎之系,带脉无力,则难以提系,必然胞胎不固,故带弱则胎易坠,带伤则胎不牢,带下为湿证,因带脉不能约束,而有此病,故以此为名之。他如肾著、癫疝等均与带脉有关。如“带之为病,腹满,腰溶溶若坐水中”(《难经·二十九难》)。

(四)维脉病机

阳维为阳脉的维系,阴维为阴脉的维系,所以阳维表现为三阳经的病变,阴维表现为三阴经的病变。如“阳维为病苦寒热,阴维为病苦心痛”(《难经·二十九难》),“阳维寒热,目眩僵仆;阴维心痛,胸胁刺筑”(《四言举要》)。

(五)迹脉病机

阴挢和阳迹二经所表现的病变,一是筋肉屈伸运动的异常,一是眼睑开合的失常。故曰:“阴骄为病,阳缓而阴急;阳迹为病,阴缓而阳急”(《难经·二十九难》),“气并相还则为濡目,气不荣则目不合”(《灵枢·脉度》)。这是因为阴骄为足少阴之别,阳骄为足太阳之别。阳人于阴,阴出于阳,营卫之气通过少阴、太阳二经,合于阴娇、阳骄,其脉气能濡目养筋以司其运动的缘故。

 

 

第六节 疾病的传变

健康与疾病,阴阳平衡与阴阳失调,二者共处于同一机体内,始终处于动态变化之中。

健康与疾病,均是一个动态的概念。疾病的过程就是一个动态变化过程。邪正交争是疾病过程的基本矛盾,它决定着疾病的发生、发展和转归。

中医学在长期发展过程中,逐步形成了系统的完整的对疾病发展规律的认识,即疾病的传变理论。这种理论最早见于《内经》,经历代医家的发展,逐步系统完备起来,成为病机学的重要组成部分。

一、疾病传变的概念

(一)疾病传变的含义

疾病传变,简称病传。所谓“传变”,一般认为“传”是指病情循着一定的趋向发展,“变”是指病情在某些特殊条件下起着性质的转变。传变是疾病本身发展过程中固有的某阶段性的表现,也是人体脏腑经络相互关系紊乱依次递传的表现。疾病传变是指疾病的传变规律和过程。转化和传变不同,转化是指两种性质截然相反的病理变化之间的互相转变,如阴证和阳证、表证和里证、寒证和热证、虚证和实证之间的互相转化。而传变,则是指脏腑组织病变的传移变化。疾病的传变和转化称之为传化。人是一个有机整体,机体的表里上下、脏腑组织之间,有经络气血相互沟通联络,因而某一部位或某一脏腑的病变,可以向其他部位或其他脏腑传变,引起疾病的发展变化。这种疾病传变的理论,不仅关系到临床辨证沦治,而且对疾病的早期治疗,控制疾病的发展,推测疾病的预后等,都有重要的指导意义。

(二)疾病传变的形式

疾病传变包括病位传变和病性转化。病位传变的形式多种多样,但不外经络传变和脏腑传变两端。如就外感和内伤而言,一般说来,外感疾病的传变是六经传变、卫气营血传变和三焦传变;内伤杂病的传变则为经络之间传变、经络脏腑之间传变,以及脏腑之间生克制化传变等。当然,这不是绝对的,无论哪种传变,都是以脏腑经络功能失常为其基本病理变化。病性的转化,则有寒热转化和虚实转化两端。

二、病位传变

病位,指病变的部位。人是一个有机的整体,机体的表里之间、脏腑之间,均有经络相互沟通联络。因此,某一部位的病变,可以向其他部位波及扩展,引起该部位发生病变,称之为病位的传变。常见的病位传变包括表里之间与脏腑之间传变两个方面。

一般地说,外感病发于表,发展变化过程是自表人里、由浅而深的传变,所以外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病起于脏腑,发展变化过程是由患病脏腑波及影响其他脏腑,所以内伤病的基本传变形式是脏腑之间的传变。

掌握病位的传变规律,对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待疾病,在病已发而未深,微而未甚之时,便能见微知著,掌握病势发展趋向,从而抓紧时机进行治疗,可以防止疾病的发展与传变,将疾病治愈在初期阶段。

(一)表里出入

表里出入,又称表里传变、内外传变。它代表病变部位的深浅,标志着病理变化的趋势。表里传变可分为表邪人里(或由表人里)和里病出表(或由里出表)两种形式。

表与里,具有相对的含义。以整体而言,则肌肤为表,内在的脏腑组织器官为里。以经络与脏腑相对而言,经络为表,脏腑为里;以脏腑相对而言,腑为表,脏为里;以经络而言,三阳为表,三阴为里。在三阳之中,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。但作为辨证纲领的表证和里证,一般是指肌肤和脏腑而言的。

六淫之邪,首先犯表;七情过激,饮食劳倦,则病起于内。即所谓:“故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则人六腑,阴受之则人五脏”(《素问·太阴阳明论)),病在表,多见邪在经络肌腠的症状;病在里,多见脏腑的症状。一般而言,病在表者多较轻浅,病在里者多较为深重。

人体的脏腑经络,原是表里相通的,疾病也在不断变化和发展之中,所以病在表的可以入里,病在里的也可以出表。病邪由表人里,一般都是按皮毛一络脉一经脉一脏腑的规律而依次相传的:如“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝……诸痹不已,亦益内也”(《素问·痹论》)。反之,扁在里,也可出表。如温热病变,内热炽盛,而汗出热解或疹病透发于外,即为里病出表。

表里互传的机制,主要取决于邪正双方势力的对比。正不胜邪,则表邪可以入坚内陷;反之,正胜邪却,则里证可能出表。因此,以外感疾病而言,病邪由表人里者,多为病进之象;由里出表者,多为向愈之兆。故曰:“伏温由阴而出于阳,于病机为顺,若病发于阴而溃于阴,不达于阳,此病机为逆”(《温热逢源》)。

此外,在伤寒病机传变中,其病邪之出入,尚须经过半表半里阶段,即外邪由表内传而尚未人里,或里邪透表又尚未至表的病理阶段。少阳居于太阳、阳明之间,邪传少阳,则病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故少阳病变亦称半表半里之病变,其病机即为邪入少阳,正邪分争,少阳枢机不利,胆火内郁.进而影响及胃。故临床常以往来寒热、胸胁苦满、口苦咽千、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕等症为特点。

(二)外感疾病的传变

1.六经传变:关于六经传变规律,《素问·热论》仅指出:“伤寒一日,巨阳受之”,“—二日,阳明受之”,“三日,少阳受之”,“四日,太阴受之”,“五日,少阴受之”,“六阳,厥阴受之”,以示为之次第。故曰:“一日、二日、三四五六日者,犹言第一,第二、第三四五六之次序也。大要譬如计程,如此立个前程的期式约摸耳,非计日以限病之谓”(《伤寒论条辨》)。汉·张仲景在《伤寒论》中系统地论述了外感疾病的发生发展规律,创立了完整的六经传变理论。本节所说的六经传变就是指此而言。

六经传变的一般规律:六经之中,三阳主表,三阴主里。三阳之中,太阳为一身之藩篱,主表,阳明主里,少阳主半表半里;三阴之中,太阴居表,以次为少阴、厥阴。外邪循六经传变,由表人里,渐次深入。即太阳一阳明—>少阳—>太阴一少阴—)厥阴。如风寒初客于表,出现发热恶寒、头项强痛、脉浮等为太阳病。若邪气人里,出现但热不寒,不恶寒、反恶热,口渴,汗出,甚而腹满硬痛拒按、大便秘结或热结旁流,神昏谵语等则为阳明病。若邪正交争于半表半里,出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干、目眩、脉弦等则为少阳病。三阳经病以热证实证为主,邪气虽盛,正气未衰。若正气已衰,抗邪无力,则病人三阴:如脾虚湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、脉缓弱者,称之为太阴病。如病及心肾而现“脉微细,但欲寐”者,称之为少阴病。由于患者体质不同,少阴病又有寒化和热化之分。寒化证为少阴虚寒本证,除上述主证外,尚有四肢厥逆、下利清谷、恶寒蜷卧等;热化证则尚有心烦不得卧等。病人厥阴,及于肝、胆、心包、三焦,以寒热错杂为其病机特点,出现消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。这种传变规律反映了疾病由表人里,由阳人阴,由轻而重的发展趋势。

六经传变的特殊规律:六经传变不完全按着六经次序循经相传,还有一些特殊的传变形式。

①越经传:越经传是不按六经次序而传变。如由太阳而传至太阴。

②表里传:表里传是表里两经相传。如由太阴而传至阳明。

③直中:凡病邪不经三阳经传人,而直接出现三阴经症候者,称直中。如直中太阴或少阴,以直中太阴为多。因素体脾胃阳虚,所以发病即现太阴症状,称之为直中太阴。

④合病:两经或三经同时发病,因而两经或三经症候同时出现,而无先后次第之分者,称为合病。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等。

⑤并病:一经症候未罢又出现另一经症候者,称为并病。与合病不同之处在于前一经症候还在,而后一经症候又具备的条件下,两经交并为病,而有先后次第之分。

2.卫气营血传变:温病学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。

(1)顺传:在卫气营血传变中,顺传是指病邪由卫传气,由气传营,由营传血。这种传变规律,反映了温热病由表入里,由外而内,由浅人深,由轻而重的疾病演变过程,揭示了病变的不同程度和阶段。一般来说,病在卫分为病势较轻浅,病位在皮毛和肺,以发热恶寒为其临床特点。病在气分为邪已传里,病势较重,病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾,以但热不恶寒为其临床特点。病在营分为邪已深入,病势更重,病位在心和心包,以舌质红绛、心烦不寐为其临床特点。病在血分为邪更深入一层,最为严重,病位在心、肝、肾,以舌质红绛及耗血、动血、阴伤、动风为其临床特点。

由于病邪性质、感邪轻重和体质不同,温病在传变过程中,亦有不出现卫气营血全程传变者:有初起邪在卫分,治后即愈,不复传里的;有起病不从卫分而直中气分或营血的;还有卫气同病、营卫合邪、气血两燔的;更有病邪先人营血,后传出气分,但未得清解,又复人营血等。如春温、暑温、伏暑等,卫气营血传变过程的阶段性表现很不明显。至于湿温,湿多热多,化热化燥,传变无定。

(2)逆传:在卫气营血传变中,肺卫病邪,邪不外解,不传气分,由肺而径自内陷心包,称为“逆传”。其病剧变,病势凶险。;

3.三焦传变:在温病学中,三焦病变的传变规律,一般多由上焦手太阴肺开始,由此而传人中焦为顺传,如由肺而传人心包则为逆传。中焦病不愈,多传人下焦肝肾。故温病由口鼻而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦脾胃。中焦病不治,即传下焦肝肾。始于上焦,终于下焦。这是一般的规律,但并不是固定不变的,在传变过程中,有上焦证未罢而又见中焦证的,亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。

(三)内伤杂病的传变

1.经络之间的传变:经脉之间阴阳相贯,如环无端,是一个有机整体。所以,一经有病必然传至他经,或影响相联的其他各经,如足厥阴肝之经脉,布胁肋,注肺中,故肝气郁结,郁而化火,肝火循经上犯,灼伤手太阴肺经,即所谓木火刑金,而出现胸胁灼痛、咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺两经之证。或直接影响表里相合之经,如手少阴心经与手太阳小肠经互为表里,心火炽盛,可移热于小肠而致小肠实热,出现小便黄赤或尿血、尿道灼热疼痛等。

2.经络脏腑之间的传变:一为由经脉传至脏腑。“邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,人舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,人舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤,此邪之从皮毛而人,极于五脏之次也”(《素问·缪刺论》)。这是邪气由浅人深,由经脉而脏腑传变的一般规律。如风寒之邪客于手太阴肺经等,必内舍于肺而致肺失宣肃,发生咳嗽、喘促等。故曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食人胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳”(《素问·咳论》)。一为由脏腑传至经脉。如“肺心有邪,其气留于两肘”(《灵枢·邪客》),故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来,出现胸痛、臂痛等。

3.脏腑之间的生克制化传变:脏与腑互为表里,二者之间的传变,或由脏及腑,或由腑及脏。一般说来,由腑及脏,其病较重,脏病难治;由脏及腑,其病较轻,腑病易医。关于脏与腑之间的病理关系前已述及,不再重复。这里只就五脏之间的病理传变规律概述如下:

五脏疾病的传变与五行生克制化规律有密切联系。其传变的一般规律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四个方面,再加上本脏自病,则为五种不同情况。故曰:“病有虚邪,有实邪,有贼邪,有微邪,有正邪……从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪”(《难经·五十难》)。所谓“后来”、“前来”,就是生我、我生的母子传变关系:后来为生我之母,即母病及子;前来为我生之子,即子病及母。“所不胜釆”,“所胜来”是克我、我克的关系:所不胜为克我者,“所不胜来”即相乘传变;所胜为我克者,“所胜来”即相侮传变。“自病”则为病邪直中本脏,并非由于他脏传变而来。

五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。

顺传:一般地说,母病及子和相乘传变谓之顺传。如水能生木,若肾阴不足,导致肝阴不足而肝阳上亢,出现眩晕、眼花、腰膝酸软、头重脚轻之候,即属母病及子,称之为水不涵木。因肾水能滋养肝木,病情虽有发展,但邪气挟生气而来,所以其病虽进而易退。木能克土,若肝气郁结,横逆犯脾,则肝脾不调,而现胸闷胁痛、纳呆腹胀等症。木来乘土,属相乘传变,所谓“见肝之病,知肝传脾”(《金匮要略。脏腑经络先后病脉证》)。脏气本已受制,邪气又挟其相制之力而来,贼害必甚。但其病虽甚而易却。

逆传:一般地说,子盗母气和反侮传变谓之逆传。如土能生金,在虚损劳瘵病中,其自上而来者,一损于肺,过于中则不治,故曰:“久咳,损及中州,食减神倦,则肺无所资”(《临证指南医案》)。“久咳便溏,脉虚而数,为肺脾俱病,培补中气为要”(《静香楼医案》)。此为肺病及脾,子盗母气。肺主一身之气,脾乃生气之源,脾虚则生化之机日惫,使虚劳趋于难复之境。故曰:“脾胃一虚,肺气先绝”(《医旨绪余》),所以说子病及母为逆。土本克水,土虚则水反侮土,则土益虚。五更泄泻谓之“脾肾泄”,系肾阳不足,不能温煦脾土,水寒侮土,故下利不已。故曰:“肾之脾,谓之辟阴,死不治”(《素问·阴阳别论》)。辟,反克之义。可见反侮相传亦为逆。

总之,五脏相通,移皆有次,脏腑之间,亢则害,承乃制。所以说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死。……故病有五,五五二十五变,乃其传化”(《素问·玉机真脏论》):这是五脏疾病按生克制化规律传变的一般规律。但是体质有强弱,受邪有轻重,病情有万变,治疗有正误,所以疾病的传变也有不以次相传者。因此不能把这种传变规律当作刻板的公式,按图索骥,必须全面观察、灵活运用。

三、病性转化

(一)病性的概念

病性,即病变的性质,它决定着病证的性质。一切疾病及其各阶段的证候,其主要性质,不外寒、热、虚、实四种。这四种病证的性质,是由其相应的病机性质所决定的,即寒的病机反映出寒的病证,虚的病机反映出虚的病证等。虚实寒热的病机是由邪正盛衰和阴阳失调所导致的。

疾病在发展过程中,可以出现两种情况:一是病变始终保持发病时原有的性质,只是发生程度的改变;二是改变了发病时原有的性质,转化为相反的性质。病性的转化,就是指第二种情况,其内容包括虚实转化与寒热转化。

(二)病性转化的形式

1.寒热转化:寒与热,是对病变性质的概括,在病理性质上各具不同的特征。一般来说,寒多属于病理性衰退,热多属于病理性亢奋。故曰:“气实者,热也;气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)。

寒与热,是性质截然相反的两种病理变化,是阴阳失调的体现。“寒热者,阴阳之化也”(《景岳全书·传忠录·寒热篇》)。“阳盛则热,阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》)。“阳虚则外寒,阴虚则内热”(《素问·调经论》)。由于阴阳之间是相互联系、相互制约的,阴阳的偏盛偏衰是可以互相影响的。所以,在一般情况下,热可以由于阳盛,也可以由于阴虚;寒可以由于阴盛,也可以由于阳虚。一实一虚,一寒一热,最当分辨。

病变寒热属性的一般规律是,感受阴邪,或阳虚阴盛,病势沉静所表现的证候,多属于寒;感受阳邪,或阴虚阳亢,病势亢奋所表现的病变,多属于热。寒热在疾病发展过程中,不是一成不变的,在一定条件下,是可以互相转化的。“寒极生热,热极生寒”。一般而言,由热转寒者,多由于正气损伤,病多难愈,由寒转热者,多是正气来复,病较易治。故曰:“人之病,或同时而伤,或易已,或难已,其故何如?……同时而伤,其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛》)。在疾病过程中,阴阳的消长盛衰是不断变化的,随着阴阳的盛衰,疾病或病证的病理变化也可以改变原来的性质,转化成与原来性质相反的属性,或由寒化热,或由热转寒。

由寒化热:由寒化热是指疾病或病证病变的性质本来属寒,继而又成为热性的病理变化。如太阳表寒证,疾病初起恶寒重、发热轻、脉浮紧,以后继则出现阳明里热证,而见壮热、不恶寒反恶热、心烦口渴、脉数。又如哮喘病开始不发热、咳嗽、痰稀而白,继则转化为咳嗽、胸痛、痰黄而粘稠,即表示病性已由寒而化热。

由热转寒:由热转寒是指疾病或病症病变的性质本来属热,继而转变成为寒性的病理变化。如便血病人,初起则便血鲜红、肛门灼热、口干舌燥、大便秘结或不爽。若日久不愈,血去正伤,阳气虚衰,继则转见血色紫暗或黑,脘腹隐痛,痛时喜按喜暖,并见畏寒肢冷,大便溏薄,则表明当此之时其病性已由热而转寒。

2.虚实转化:虚与实,是由邪正盛衰所导致的两种性质相反的病机。在疾病发展过程中,邪正双方的力量对比经常在发生着变化。当邪正双方力量的消长变化达到主要与次要矛盾方面互易其位的程度时,虚与实的病机也就随之发生转化,出现由实转虚或因虚致实的情况。

由实转虚:由实转虚是指本为实性病理变化,由于病情发展至后期,或失治、误治等因素,使病程迁延,虽邪气已去,但正气耗伤,因而逐渐转化为虚性病理变化:如外感病初、中期的病机属实,主要表现出邪气亢盛的一些症状和体征,若至病的后期,或因治疗不当,迁延日久,而出现气血阴阳亏虚的症状和体征,说明病机已由实转虚。

因虚致实:因虚致实是指本为虚性病理变化,由于脏腑功能减退,气血阴阳亏虚,而产生气滞、痰饮、内湿、瘀血、食积等病理变化或病理性产物,或因正虚抗邪无力而复感外邪,邪盛则实,形成虚实并存的病理变化。实际上,因虚致实是虚性病机仍然存在,因其虚而复增邪实的虚实错杂的病理变化。

四.影响疾病传变的因素

疾病传变虽有——定规律,但由于影响疾病传变的因素很多,所以疾病的传变也是错综复杂的。疾病的传变主要与体质因素,病邪的性质、地域、气候、生活状况、治疗当否等有密切关系。

(一)体质因素

体质对疾病的传变作用,其一是影响正气之强弱,从而影响疾病的发生与传变的速度,素体盛者,一般不易感受病邪,一旦感邪则发病急速,但传变较少,病程亦较短暂;素体虚者,则易于感邪,且易深入,病势较缓,病程缠绵而多传变,其二是影响病邪的“从化”,素体阳盛者,则邪多从火化,疾病多向实热或虚热演变;素体阴盛者,则邪多从寒化,疾病多向寒实或虚寒演变,体质不同,对病邪的反应不一,可表现为不同的疾病过程,所谓邪气因人而化,疾病因人而异,“身之中于风也,不必动脏,故邪入于阴经,则其脏气实,邪气入而不能客,故还之府”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。由于机体正气有个体差异,脏腑组织,虚者受邪,实者不受邪,因而可以改变疾病的传变过程。

(二)病邪性质

病邪的种类和受邪的轻重也影响疾病的传变。如伤寒和温病同为外感热病,因病邪性质有寒温之别,故其传变规律也不尽相同:伤寒按六经传变而温病则按卫气营血和三焦传变,即使同一病邪,因机体感邪轻重不一,其传变也不一致。

(三)地域气候

地理环境和时令气候对疾病的传变也有一定影响,一般来说,居处势高而干燥,或久晴少雨季节,病变多呈热重于湿,且易化热、化燥,伤阴耗津。居处卑湿,或阴雨连绵季节,则病变多呈湿盛热微,湿重于热,且易于伤气伤阳。而且,某些阳微湿盛患者还可转化为寒湿病变。

(四)生活状况

生活状况主要包括情志、饮食、劳逸、房事等。其对疾病的传变亦有一定的影响,生活状况主要是通过对正气发生作用而影响疾病的进程。情志内伤,可通过干扰气机而对疾病传变发生作用;过劳则耗伤人体气血,而致正虚不足;过逸则气机不利、气化衰弱而致正气虚损;过饥则正气匮乏,气血不足,刚正不胜邪而病情转重;过饱则内伤脾胃,积滞内停,而致病邪兼挟宿食积滞为患;过食辛辣炙博则可助长热邪;过食寒凉.则损伤阳气。导致阴寒.内生,影响传变而加重病情;房室过度则可致精气亏损,下元虚衰,易致正虚邪实,引邪深入,并易酿成水亏火浮。虚阳上亢,以及水不涵木,虚风内动等病变。

此外,治疗护理当否和意外因素等亦直接影响疾病的传变。正确的治疗,可及时阻断、中止疾病的发展和传变,或使疾病转危为安,以至痊愈。反之,若用药不当,或失治、误治,损伤了人体正气,则可致变证迭起,坏证丛生,甚至预后不良。如风寒表证当用汗法,若误下则伤肠胃,病邪即会迅速人里而现协热下利等;风温邪在肺卫,误用辛温发汗,则热邪极迫,窜入血络或内陷心包,发生斑疹、神昏。若护理不当,患者饮食失宜,情绪波动过大,劳倦房事等。都可造成新的气血失调,影响病变发展,突然而来的意外因素,能使正气暴虚,其病可不按规律传变,或改变疾病的传变次序,乃至难以预测其传变之序:故曰:“急虚身中卒至,五脏闭绝,脉道不通,气不往来,譬于堕溺,不可为期”(《素问·玉机真脏论》)。

 

第七节 疾病的转归

一、转归的概念

疾病有一个发生发展的过程,大多数疾病发生发展到一定阶段后终将结束,这就是疾病的转归。疾病的转归,是指疾病发展的最后阶段,即疾病的结局。一般而言,疾病的转归,可分为痊愈、死亡、缠绵、后遗等。

正胜邪退,疾病向愈:正胜邪退是在邪正消长盛衰发展过程中,疾病向好转和痊愈方面转归的一种结局,也是在许多疾病中最常见的一种转归。由于患者的正气比较充盛,抗御邪气的能力较强,或因及时地得到正确的治疗,邪气难以进一步发展,进而使病邪对机体的作用减轻或消失,人体的脏腑、经络等组织的病理性损害逐渐得到修复,精、气、血、津液等的耗伤也逐渐得到恢复,机体的阴阳在新的基础上获得了新的相对平衡,疾病即告痊愈。例如,由六淫所致的外感疾病,邪气从皮毛或口鼻侵人人体。若机体正气不虚,抗御病邪的能力较强,则不仅能延缓病情的进一步发展,使病变局限在肌表和经络,而且可在机体正气抗御病邪的作用下,驱邪外出,一经发汗解表,则邪去而营卫和调,疾病痊愈。

邪胜正衰,疾病恶化:邪胜正衰,是在邪正消长盛衰的发展过程中,疾病向恶化甚至死亡方面转归的一种结局。由于机体的正气虚弱,或由于邪气炽盛,机体抗御病邪的能力日趋低下,邪气的致病作用进一步发展,机体受到的病理性损害日趋严重,则病情因而趋向恶化:若正气衰竭,邪气独盛,气血、脏腑、经络等生理功能衰惫,阴阳离决,则机体的生命活动亦告终止而死亡。例如,在外感疾病过程中,“亡阴”、“亡阳”等证候的出现,即是正不敌邪,邪胜正衰的典型表现。

此外,在邪正消长盛衰的过程中,若邪正双方的力量对比势均力敌,出现邪正相持或正虚邪恋,邪去正气不复等情况,则常常是许多疾病由急性转为慢性,或留下某些后遗症,或慢性病持久不愈的主要原因之一。

二、转归的形式

疾病的转归是邪正交争趋势及其盛衰的表现:在疾病过程中,正气与邪气不断地进行着斗争.产生邪正盛衰的病理变化。种病理变化不仅关系到虚实证候,而且直接影响到疾病的转归:在一般情况下,正胜邪退,则疾病趋向于好转而痊愈;邪胜正衰,则疾病趋向恶化甚至死亡。病的转归除痊愈和死亡外,尚有缠绵、后遗、复发等形式,

(一)痊愈

痊愈,痊谓病除,愈谓病瘳:痊愈即病愈,是指疾病状态时的机体脏腑经络的阴阳气血紊乱消失,生理功能恢复正常,阴阳气血重新处于平衡状态。痊愈就是完全恢复健康,康复如初,即完全康复。痊愈是疾病转归中的最佳结局。疾病能否痊愈与痊愈的快慢,除依赖于病人的一般健康情况、抗病能力外,及时、正确、积极的治疗是十分重要的。例如外感风寒,邪气从皮毛或口鼻侵入人体,若机体正气比较充盛,抗御病邪的能力较强,则不仅能防止病情的进一步发展,使病变局限在肌表,而且正气可以驱邪外出,使疾病痊愈。若用发汗解表法治疗,使邪去而正气恢复,可对疾病的痊愈过程起促进作用,

在疾病痊愈过程中,包括病邪对人体作用的消除或终止,人体脏腑经络的病理变化完全消失,阴阳气血重新归于相对平衡状态。虽然暂时可能出现邪退正虚的局面,但最后终归恢复健康。

(二)死亡

生尽谓之死,“人身与志不相有曰死”(《素问·逆调论》)。亡,死也,死亡。死亡,是生命活动的断绝,是机体阴阳离决,整体生理功能永久终止的病理过程或结局。死亡,可分为生理性死亡和病理性死亡两类。生理性死亡,指享尽天年,无病而终,为自然衰老的结果。病理性死亡又分因病而亡和意外死亡。因病而亡,是各种疾病损伤,使机体气血竭绝,阴阳衰极而离决。意外死亡是指跌打、外伤、中毒、车祸等各种意外损伤所造成的死亡。病理性死亡是在邪正斗争及其盛衰变化的过程中,形成邪胜正衰,使疾病逐渐恶化而导致的一种不良的结局。

中医学根据形神合一的生命观,认为形存则神存,形盛则神明,形衰则神衰.形谢则神灭,神明则形安。得神者昌,失神则亡。死亡意味着形神分离,“五脏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣”(《素问·移精变气论》)。死亡,不仅是机体生命活动和物质生化的永久性终止,而且还要神气皆去。换言之,形谢而神灭,神去则机息,生命告终而亡,故中医学把亡神作为判断死亡的重要标志。传统认为,死亡是一个过程,包括频死期、临床死亡期和生物学死亡期。目前,一般认为,死亡是指机体作为一个整体的功能永久停止,但并不意味着各组织器官同时死亡。因此,根据脑死亡的概念,把脑死亡作为判断死亡的一个重要标志。一旦出现脑死亡,就意味着机体作为一个整体的功能永久停止。

(三)缠绵

缠绵,是指久病不愈的一种病理状态,邪正双方势均力敌,处于邪正相持或正虚邪恋的状态,是病理过程演变为慢性迁延性的表现。缠绵状态的基本病机为正虚邪恋。由于在邪正斗争过程中,正气虽未至溃败,但已因邪气的损伤而削弱;而邪气由于经过正气的奋力抗争,也趋于衰微。因此,邪正双方势均力敌,处于非激烈性抗争的一种相持不下的病理状态。

缠绵状态下,正气不能完全驱邪外出,邪气也不能深入传变,从而使病变局限并处于相对稳定状态,具有病变表现不甚剧烈,疾病持久不愈的特点。在缠绵状态下,病势有相对稳定和不稳定的病理过程。其一,虽有缠绵,但病势稳定,;经正确治疗和调护,可向治愈方向演变,可视作疾病的一种结局。其二,疾病缠绵而病势又不稳定,且有反复发作,或持续加重,或治疗和护理不当,则病势日趋恶化,乃至死亡。所以应积极进行治疗,设法打破缠绵状态的病理僵局,争取疾病的痊愈或好转。

(四)后遗

后遗,又称后遗症,是指疾病的病理过程结束,或在恢复期后症状体征消失,病因的致病作用基本终止,只遗留原有疾病所造成的形态或功能的异常。后遗与缠绵不同,后遗症是病因、病理演变的终结,是疾病的一种转归。而缠绵则是疾病的迁延或慢性过程,为疾病的自然延续。

后遗症所表现出来的形态或功能异常,如肢体震颤、身体畸形、失语、痴呆、偏瘫等。其功能异常,包括脏腑经络功能障碍和精神情志障碍。此外,还有一种伤残,主要指外伤所致的人体某种组织结构难以恢复的损伤或残缺。如枪弹、金刃、跌仆、虫兽等给形体、脏腑造成的变形、缺失等,就属伤残范围。总之,后遗和伤残都是涉及疾病半永久性结局的概念。

(五)复发

复发,又名复病、再发,是指即将痊愈或已经痊愈的疾病再度发作。

复发是疾病过程连续性的特殊表现形式,其特点是原有病变经过一段“静止期”后再度活跃,即机体内原有的病因尚未完全消除,在一定条件下重新发作。复发的病机是正气渐复但尚薄弱,邪气虽除而余邪未尽,邪正相争近乎停止,机体气血阴阳趋向正常。此时一旦出现损伤正气或助长邪气的条件,便易于打破邪正相安之势,于是邪势复盛而旧病复发。因此,积极彻底地治疗疾病和注意病后调养以培补正气,可以减少和防止疾病的复发。

引起疾病复发的常见诱因主要有以下四种:

1.食复:食复,又名食劳复,指疾病愈后,脾胃尚虚,因饮食失节而导致疾病复发者。“热病热退之后,胃气尚虚,余邪未尽。先进清粥汤,次进浓粥汤,次进糜粥,亦须少少与之,切勿过食也。若纳谷太骤,则运化不及,余邪假食滞而复作也,名日食复”(《重订通俗伤寒论》)。

疾病初愈之际,既要注意增进饮食营养以培补正气,但又不可恣意进食,当视疾病过程中脾胃受损的程度,选择相宜之晶,既要营养丰富,又要易于消化吸收,并掌握适当的进食量,方能受益而杜弊。“凡病新瘥,自宜先用陈仓米少许,煎汤少饮,俟其无恙,渐次增浓,胃气渐旺,谷食渐增,至胃气复旧,然后少进肉味,撙节爱养,自无复证”(《伤寒溯源集》)。食复,轻者损谷自愈,重者消导方瘥。

2.劳复:劳复,指疾病初愈,余邪未清,因过度劳累而致疾病复发者。劳复一般分为劳力复、劳神复和房劳复三种。

劳力与劳神是指体力和脑力的过度操劳。有时在正常人看来是微不足道的劳动,但对疾病初愈者来说,却不堪忍受,这也属过度操劳。如伤寒瘥后,元气未复,余邪未清,稍加劳动,其热复作,即多语、梳头、洗面、更衣之类,皆能致复。所以疾病初愈之际,应当充分休息,以促进正气早日恢复,虽需辅以合理活动?以促进气血畅行,但须量力而为。

房劳复是指在病后余邪未尽,正气亏虚,又行房事,甚至房事过度,徒伤正气,使邪无所制而疾病复发:此又称为“房复”、“色复”、“交接劳复”、“男(女)劳复”等。因房劳伤精,精亏则气血更虚,正气不支,可导致病势更为重笃,因而是劳复中之重证:所以中医学把节欲惜精,保养精气,作为病后调摄的一个重要原则。

3.情志复:情志复,指疾病初愈,由于情志过激而致旧病复发。精神情志活动对疾病的发展与转归有很大影响。精神恬静而愉快,有利于气机的调畅和精气血津液的正常代谢,使正气旺盛,则能促进康复和预防。减少疾病复发,如过度精神刺激,强烈或持久的情绪波动.则可引起气机紊乱和气血津液失常,脏腑功能失调使余邪再度致病,疾病易于复发。如伤寒瘥舌,因事触怒,相火暴发,因而余热复作者,称“怒复”,

4.重感复:重感复,是指疾病初愈,余邪未尽,又复感新邪,而致旧病复发;病后正虚.易被邪侵,重感新邪,易于引起旧病复发。

此外,还有一种叫“自复”的复发形式,是指疾病初愈后,不因饮食、操劳、情志、感邪所诱发,而是无明确的诱因而自行复发者。多由余邪未尽,正气尚虚,无力抑邪,致使邪气暗长,而导致旧病复发。

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