针灸的机遇与挑战

针灸学是我国在国际上能够主导发展方向、引领学术潮流并取得突破的原创性学科,其所蕴含的生命科学规律逐渐被认识。然而,随着针灸医学的迅速发展和广泛国际传播,在现代医学和国际化冲击下,针灸学面临的“内忧”和“外患”逐渐显现,对针灸学的理论和实践均提出了严峻挑战。

如何保持针灸学科特色,彰显针灸疗效,使其朝着健康的方向发展,更好地造福于人类健康,是针灸学科生存和发展的重大问题。2021年6月29日至30日在北京召开了以“针灸面临的机遇与挑战:大科学与国际化的融合”为主题的香山科学会议,旨在动员全世界针灸学者,破除偏见,深入思考讨论针灸国际化面临的问题,梳理针灸基本理论问题和科学问题,研讨针灸临床研究范式共识,引领针灸学科发展。会议由中国中医科学院黄璐琦院士、杨龙会研究员、刘保延主任医师,浙江中医药大学的方剑乔教授、中国中医科学院针灸研究所景向红研究员共同担任执行主席,汇集了来自国内外近20家单位的40余名针灸医学、临床研究方法学、统计学、神经科学、免疫学等领域专家学者,聚焦针灸国际化发展过程中面临的问题,围绕“针灸学传统和现代碰撞的焦点”“符合针灸临床特点的研究范式”“针灸学的基本理论和科学内涵 ”3个中心议题,并进行了广泛而深入的讨论。

☆1 针灸研究——东西方的碰撞 ☆

景向红研究员以“针灸研究——东西方的碰撞”为题做主题评述报告。针灸临床和基础研究的数据缺乏,成为针灸学科发展的“瓶颈”。随着国内外针刺随机对照试验(RCT)研究数量持续增长,其研究结果对针刺疗效的有效性和针灸的基础理论等均提出质疑和挑战。她从国内外针刺临床研究的需求与起点、研究目的、研究设计、预试验、参与研究者、针刺治疗方案及来源、研究方法学质量、研究结果、研究结论、研究数量、发表偏倚及研究不足等方面,比较了中国和西方国家针刺RCT研究的不同,这些差异促使研究者重新思考针刺RCT研究及其价值,以及针刺临床研究面临的方法学困惑。在基础研究方面,如何全面认识穴位调控规律是针灸学科发展的基本科学问题,需要深入探讨穴位对机体局部、远端及全身调节效应规律。美国NIH“刺激外周调节机体状态(SPARC)计划”,注重研究刺激外周神经对机体功能的调控和转化,对针灸的基础科学问题来说将是一个有力推手。

与会专家提出,在当前针灸国际化发展和现代科技的形势背景下中医针灸如何发展?传统针灸体系是否要保留它的完整性、独立性?我国能否保持针灸学科的优势,需要从战略上进行哪些思考和布局?对于临床研究,要注重针灸临床疗效的特点,明确针灸优势病种;对于针刺引起的心理效应,尤其是安慰效应,目前的临床试验设计还无法严格区分,而且针灸的治疗作用应该是包括了心理因素、安慰效应以及刺激引起的生理效应等综合效应,要综合整体看待这些效应,用真实世界研究方法评价针灸的疗效。对于基础研究,借鉴SPARC计划,注重多学科交叉,吸纳工程、信息等专家的加入,并进一步加强针灸仪器装备的研发。基础与临床研究结合,找准制约临床疗效的关键问题开展研究,从临床中来到临床中去,才能有利于学科的持续发展。

☆2 针灸学传统和现代碰撞的焦点 ☆

朱兵研究员在“针灸领域的基本科学问题”中心议题报告中指出,穴位的起源是医生诊治时的临床发现,其特异性依附于因疾病所牵涉的靶器官,离开相应靶器官的穴位原则上不具备特异性。应该从靶器官病变导致的牵涉性体表反应区来认识“穴位”的起源,体表这些部位出现的“感觉异变”特征称之为“穴位敏化”。穴位必然与机体的病理过程相生、相依、相应、相克,在生理情况下穴位不具备显现的要素,只是功能“潜伏”的穴位。这种靶器官病变专属体表部位出现的牵涉性感觉异变区才是针灸“穴位”最重要、最基本的属性,是一对在进化过程中形成的“cross-talk”的“合体”,不能支离。

余曙光教授在报告中提出腧穴功效是传统针灸学科与针灸现代研究碰撞的焦点之一。围绕“腧穴功能状态、与靶器官联系及刺灸作用的整合是腧穴功效产生的基础”,提出腧穴具有“特效”“共效”的功能特点。

乔海法教授从穴位研究的重要性、穴位的前世今生、如何定义及重定义的科学价值4个方面进行了讨论。认为目前腧穴定义已经不能反映穴位所代表的生命科学密码。“传统穴位的位置与其功能不匹配阻碍了对针灸治疗价值的认识,及以此为基础的研究”(美国NCCIH主任Helene Langevin教授语),这也导致了国际上出现质疑针灸的声音。因此,有必要对其重新定义,基于人体生理病理用易懂的科学语言进行描述。

喻晓春研究员做了“针灸国际化与针灸理论科学化的思考”的专题报告。他表示针灸在海外的“本土化”和“去本土化”现象形成主要基于两大因素:理论上,西方学者认为传统针灸理论是基于经验而不是科学实证的认知;临床上,没有高质量证据证明其有效性,而假针灸有效则从根本上否定穴位特异性乃至经络腧穴理论。这种现状倒逼针灸界,重新审视传统针灸理论体系和重新定义针灸学的内涵和外延,重新构建一个让科学界都能理解和认可的新的针灸理论体系。

英国Mike Cummings博士在“西方医学针灸发展对中医针灸的启发”专题报告中强调西方医学针灸指的不是西医,也不是指西方(地域)的针灸,而是基于现代医学框架下的针灸。它是中医针灸进入西方后,结合解剖学、生理学和病理学以及循证医学所发生的适应性改造,其基础是西医诊断以及针灸作用的神经生理机制。西方针灸的发展可以给中医针灸带来启示与借鉴。

与会专家指出,就针灸面临的问题而言,有市场需求、学术驱动和社会驱动等不同种类,这些需要分开讨论。针灸的国际化一定不要以捍卫性为前提,要抛弃阵营,科学地看待传承和发展。不同国家、不同地域发展脉络不同,文化源流不同,对针灸的接受、应用、调试和发展途径自然也不同,要接纳和尊重多元化的针灸发展;西方针灸研究带来的思考,在现代医学体系框架下值得借鉴。目前针灸领域比较固步自封,学科交叉不够,需要进一步融合发展。在行业共识方面,在关键科学问题方面,在针灸优势病种方面,需要整合资源,聚力攻关。中医是一个复杂性科学,人体也是在整体性的基础上的一个开放复杂巨系统,在现代科学背景下针灸的发展不能仅限于研究其科学性,其作用的空间、结构、方式、时间等问题都不容忽视。

☆3 符合针灸临床特点的研究范式 ☆

刘保延教授作了 “针灸临床研究规范的制定”的中心议题报告。随着针灸国际化,中国却在国际舞台上失去了话语权和主导权。虽然我们有几千年的临床实践经验,但始终没有建立起临床疗效评价方法学体系,没有适合的研究范式,而照搬现代循证医学的方法并不适合。面向未来的针灸临床研究,他提出了针灸临床研究的“阶梯递进”模式和“两法并举、两条腿走路”策略;研究工作中要将针灸临床特点与临床评价原理和信息技术与管理方法相结合;要多产出一些国际公认的临床研究证据;构建兼顾针灸临床特点的标准化针灸临床评价体系;促进针灸临床评价成果的后期转化等。

美国劳力行教授认为中国针灸临床研究近年来整体水平有所提高,但同时暴露出严重不足。从研究的目的来说,西方国家开展针灸研究的目的是解决目前西医常规治疗难以解决的问题;而国内的临床试验的目的多为了“弘扬中医药文化”,发表偏倚高,阻碍了临床研究的发展。研究成果很少推广到各大医院或转化到针灸的临床教学,造成了临床研究、临床实践以及针灸教学三者的严重脱节。从针灸临床研究问题来看,如何界定治疗的最佳剂量,如治疗时间,手法强度,不同的针刺方法,治疗频率,治疗次数等都亟需循证医学来解决。中国针灸界需要建立强有力的科研团队,研究过程中要注重客观透明真实,并敢于面对新的挑战,实事求是,是提高针灸临床研究质量的必要途径。

美国李永明教授提出要推出原创性针灸科学理论,类似张香桐的“感觉传入中枢相互作用”学说和韩济生的“频率选择脑肽”学说,以及朱兵教授提出的“体表刺激与生物进化”学说等;提出针灸功效分层的气球理论模型,从多个不同层次认识穴位功能和针刺疗效。应该重点研究针灸替代或减少止痛药的使用;在针灸国际化和互联网时代,确立针灸临床的“最佳服务模式”;此外要完善针灸的医学定义和范畴,及时将针灸科研成果纳入教学,扩大针灸机制及适应证研究范围,寻找检测患者对针刺疗法敏感度的“客观指标”,促进针灸的“民间国际交流”等,从而全面推进针灸学科发展。

加拿大张誉清教授报告了近5年全世界RCT针灸现状的Meta回归分析的结果,总结影响针灸临床疗效的因素:1)临床相关因素:患者、针灸干预方法、对照组和结局(疼痛/功能/非痛症状/生活质量);2)方法学相关因素:针灸方式、选穴、刺激量;3)其他相关因素:疾病种类、生活质量等。采用单因素的分析结论容易出现偏倚,而多因素与单因素分析结合得到的结果较为客观。

与会专家指出,在针灸临床研究的热潮之中,针灸疗效受到质疑和冲击,原因是多方面的。针灸治疗方案涉及的因素众多,研究的异质性大,而目前针刺Meta分析很难得出结论。针灸疗法注重医生经验和患者的个体化诊疗,而针灸RCT设计还很难结合针灸的特点,目前在ERCT的设计中,对照的假针刺方式设计欠佳,没有和针灸真正区分开,安慰对照方面也不是无效的安慰,造成所谓“真针不真,假针不假”,难以得出结论。相对于验证针刺引起特异性效应的ERCT试验,真实世界的临床研究更适合针灸。需要建立符合针灸临床特点的研究范式,从设计的规范化到针灸特色化的综合把握,盲法和安慰剂问题、疗效评价指标的客观性问题、名家经验传承和个体化问题,以及对研究结果的解读问题等入手解决研究范式问题。同时也要重视基于传统经典理论证据,以需求为导向开展研究。要建立针灸临床研究的GCP,对研究队伍进行系统的培训,提升其研究水平。

☆4 针灸学的基本理论和科学内涵 ☆

赵京生教授在“传统针灸的精华及可能的偏倚”中心议题报告中提出对传统针灸的价值判断,并非都是其内容本身的客观性问题,内容以外的其他因素影响往往更大,产生的偏倚,主要在理论价值判断方面,表现特点上,玄化或神圣化与简单化并存。较为突出的,如:腧穴与经脉关系绝对化,对腧穴分布身体不同区域部位的不加区别;腧穴意义和理论地位、腧穴特异性强调过度;单纯理论推导的方法,主要是腧穴主治(特点)及辨证;经脉的内涵与理论形式,都偏于机体功能;经脉辨证教条化,等等。因此,有必要深刻反思。要努力秉持历史观和实事求是,尽可能跳出原有学术视界,在更大背景、更宽视野下去看待与判断。

杨龙会研究员作了题为“基于理论视域的针灸医学发展思考”的专题报告。目前针灸医学正处于“内忧”和“外患”的尴尬局面。他分析了针灸医学发展的理论困境的具体表现以及当下针灸理论困境的形成原因,并从加强针灸理论自身建设、加强针灸理论教育与传承、加强政策和机制保障以及强化针灸理论思维4个方面,提出了具体破解针灸理论困境的思路与对策。

张建斌教授的报告提出当下理解经络理论,主要有3个维度,而完整理解经络理论,需要有一个广视角和全景视野。总体来说,经络理论是古代医家认识人体、解读病候、指导治疗的理论体系。以临床为视角,是解读经络理论的不二选择。其中,病候归经是基础,腧穴归经和药物归经,是指导临床的具体价值所在。

张树剑教授从腧穴的基本形态、腧穴理论的应用理解、全球视野下不同流派对腧穴理论的挑战与启发3个方面讨论了腧穴的理论;同时,针对古今以及中西医语言的差异讨论了腧穴理论疑难的原因。他提出对于古代解剖生理语言的重新启用与深入阐释,可以起到沟通古今认识与填充中西医沟壑的作用。

刘健华教授认为经脉“内属于府藏,外络于肢节”所蕴含的体表与体表、体表与内脏的特定联系和调控作用是经络学说的科学内涵,是经络功能最具现实意义的体现,是经络研究的重大关键科学问题,对针灸临床具有重要的指导作用。

在讨论中,与会专家指出要正确和全面认识针灸学的理论内涵,对针灸理论中涉及的相关定义要明确是基于怎样的语言背景和认知前提。在经典的针灸理论之外,要鼓励一部分人用现代的科学语言研究和解读针灸,以比较学串联两极。中医相对于西医的区别在于中医有着极其丰富和复杂的系统理论支持,但要反思的是现在学界很多歌功颂德式的研究和宣传,不够理性和客观,应该摒弃。国内学者应当首先在科学阐述腧穴内涵方面达成共识。此外,加强学科交叉,团结国内的中西医共同参与,提高针灸在国内的认可度,以各类指南的制定为抓手全面推进合作。对于针灸学科本身来说,质疑是发展的必经途径,必须引进国际上更多元更前沿的方法,而最终关键在于如何完善自己,提升自己,用科学的语言来解释针灸。

☆5 会议小结 ☆

专家一致认为,在针灸国际化和海外本土化的发展过程中,针灸学科的发展呈现多元化的势态,如何确定针灸学科的健康发展方向,是首要解决的问题。对于针灸学科来说,目前全面学科交叉发展的时机还未到来,首先需要理清学科自身问题,对理论问题、科学问题和临床疗效的评价方法等多问题进行凝练等。在理论层面,需要传承精华,梳理本学科的理论概念体系范畴,对针灸理论内涵进行现代表达、科学组织与系统构建,阐明针灸诊疗规律。在基础科学问题的凝练方面,要注重结合传统理论认识和临床疗效,结合现代生命科学的新技术,为学科发展奠定科学基础。美国NIH的“SPARC计划”对针灸研究有深刻启发,明确神经环路,明确体表刺激位点和效应的关系和规律,是穴位效应规律的基础,而穴位研究的数据要由我们主动完成。在临床研究方面,构建符合针灸特点的临床研究范式,不断完善和构建研究方法等,提升整体研究水平,并加快推广转化。明确的研究结果要及时写入教材,避免教材的固化陈旧。

总之,针灸理论、临床和科研的三驾马车如何能够齐头并进,不断交融碰撞,互相促进提升是未来学科发展的关键。应该深入开展针灸基本理论研究,不断更新认识;揭示针灸穴位对机体功能调控规律及其科学机制;构建符合中医针灸特点的国际公认的针灸临床评价体系和证据体系。最终形成一个理论结构清晰,科学基础明确,临床证据充分,既传承精华、又守正创新的现代针灸医学体系。

来源:徐东升,李亮,景向红.针灸面临的机遇与挑战:大科学与国际化的融合  中国针灸杂志

原题:针灸面临的机遇与挑战:大科学与国际化的融合

——香山科学会议第704次学术研讨会纪要

徐东升,李亮,景向红(中国中医科学院针灸研究所)

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